Ранняя диагностика ревматоидного артрита

Ранняя диагностика ревматоидного артрита.

Ранняя диагностика ревматоидного артрита.

Циклический цитруллиновый пептид (AЦЦП), антитела IgG

Ревматоидный артрит – распространённое системное аутоиммунное заболевание, которое затрагивает около 0,5 — 1% населения. Эта болезнь вызывает прогрессирующее разрушение и деформацию суставов, может иметь внесуставные проявления. Ранний диагноз и соответствующая терапия ревматоидного артрита имеют решающее значение для исходов заболевания. Определение АЦЦП позволяет более достоверно диагностировать такое серьезное заболевание, как Ревматоидный артрит. По сравнению с таким маркёром, как IgM-РФ (ревматоидный фактор), который недостаточно высоко специфичен и может обнаруживаться при других ревматических заболеваниях, инфекционных болезнях и даже у 4 — 5% здоровых людей, АЦЦП проявляет существенно более высокие специфичность, позитивную предсказательную значимость и диагностическую аккуратность, при сходной клинической чувствительности. АЦЦП могут быть обнаружены в 30% случаев серонегативного ревматоидного артрита (отрицательного по ревматоидному фактору). АЦЦП относятся к антицитруллиновым антителам. Описание характерных для ревматоидного артрита аутоантигенов, содержащих цитруллин, стало одним из наиболее важных открытий ревматологии последнего времени в области серологической диагностики. Цитруллин не относится к стандартным аминокислотам, включающимся в белки при их синтезе, он образуется в результате последующей модификации аргинина. Процесс цитруллинирования наблюдается в ходе естественных физиологических и патологических процессов и играет свою роль в процессах клеточной дифференциации и апоптоза. Цитруллинированные антигены были открыты в процессе поиска антигенных мишеней антикератиновых антител – специфичного маркёра ревматоидного артрита, выявляемого методом иммунофлюоресценции на тканевых препаратах.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду в настоящее время признаны информативным серологическим маркером ревматоидного артрита. При использовании порогового значения АЦЦП в сыворотке = 5 Ед/мл клиническая чувствительность теста (оценивается по частоте ложноотрицательных результатов в группе больных ревматоидным артритом) составила 70,6%. Клиническая специфичность теста (оценивается по частоте ложноположительных результатов) составила 99,5% — по группе здоровых людей и 97,3% — по группе пациентов с иными, нежели ревматоидный артрит, заболеваниями (анкилозирующий спондилит, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Крона, дерматомиозит, инфекция вирусом Эпштейна-Барр, болезнь Лайма, остеоартрит, ревматическая полимиалгия, полимиозиты, псориатический артрит, реактивные артриты, склеродермия, синдром Шегрена, СКВ, язвенный колит).

Продемонстрирована целесообразность применения этого теста в ранней диагностике артрита и в целях прогноза недавно развившегося ревматоидного артрита (АЦЦП больше ассоциирован с прогрессией и эрозивными артритами, чем ревматоидный фактор).

Использование АЦЦП в целях мониторинга активности процесса не рекомендовано (корреляции с маркёрами активности, в т. ч. СОЭ, СРБ, не выявлено). Результаты теста следует оценивать в комплексе с анамнезом и клиническими наблюдениями, включая данные инструментального обследования.

Определение антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) имеет наибольшее значение среди новых иммунологических методов. Этот метод в настоящее время стал вторым стандартным иммунологическим тестом после определения ревматоидного фактора для диагностики ревмотоидного артрита (РА). Современным высокоточным методом определения АЦЦП является электрохемилюминисцентный анализ.

Важность этого теста определяется:

  • появлением антител к циклическому цитруллиновому пептиду в сыворотке крови за 1 год до начала заболевания (чувствительность его на ранней стадии болезни достигает 75%);
  • достаточной специфичностью для ревматоидного артрита (75–90%);
  • определением АЦЦП у серонегативных по ревматоидному фактору больных;
  • использованием для прогнозирования развития ревматоидного артрита — высокий титр АЦЦП ассоциирован с более тяжелым течением болезни (в частности, с более быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах), а также с устойчиво высокой активностью РА.
  • Чем раньше определить причину воспаления суставов, тем больше шансов остановить прогрессирование заболевания и предотвратить инвалидность.

    АЦЦП появляются уже на самой ранней стадии заболевания и даже за 1 год до начала клинических проявлений артрита (болей, отечности, скованности в суставах и др.).

    Кроме того, тест позволяет дифференцировать эрозивную и неэрозивную формы РА (чувствительность – 67-78%, специфичность – 57-82%). У АЦЦП положительных пациентов отмечается большая степень повреждения хряща по сравнению с анти-CCP отрицательными пациентами. Полезно для диагностики серонегативного РА. Прогностическая ценность метода возрастает, если его используют в комбинации с РФ. Этот тест позволяет дифференцировать РА с другими заболеваниями соединительной ткани. При высоком уровне АЦЦП в крови на ранней и развернутой стадиях болезни рекомендуется его однократный анализ. При низкопозитивном результате анализа у больных на ранней стадии заболевания анализ следует проводить 1 раз в 3- 6 месяцев

    Ранняя диагностика Ревматоидного артрита и немедленное начало правильного лечения – залог предотвращения разрушения суставов и залог продления активного долголетия.

    Диагностика и лечение ревматоидного артрита

    Заболеваний суставов достаточно много. Ревматоидный артрит одно из заболеваний, ранняя диагностика и своевременное лечение которого имеет большое значение для качества дальнейшей жизни.

    Диагностика ревматоидного артрита

    Врач-ревматолог проведет диагностику и определит вид заболевания.

    Ниже представлен перечень заболеваний, которые могут иметь одинаковые симптомы с РА, но лечатся по-другому:

    1. Остеоартроз – изменения хрящей, связанные с возрастом и/или физическими нагрузками. Вторичные (реактивные) артриты, связанные с кишечной или урогенитальной инфекцией.
    2. Артриты при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона и пр.
    3. Ревматический полиартрит.
    4. 4. Артриты при других заболеваниях соединительной ткани: системной красной волчанке, склеродермии, системных васкулитах и пр.
    5. Подагра.
    6. Псориаз с поражением суставов.
    7. Артриты при опухолях.
    8. Существует ряд лабораторных и рентгенологических признаков, которые характерны именно для ревматоидного артрита и не встречаются при поражениях суставов другого характера.

      Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, IgG, – один из самых информативных маркеров раннего ревматоидного артрита

      1. Обнаружение в крови ревматоидного фактора (РФ — антитела к собственным белкам и компонентам оболочек сустава). Однако надо иметь в виду, что встречается ревматоидный артрит и без ревматоидных факторов. Это так называемый серонегативный ревматоидный артрит, отличающийся более легким течением.
      2. Обнаружение специфических АЦЦП — антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду.
      3. Специфические рентгенологические признаки: остеопороз (разряжение кости) вокруг пораженных суставов, уменьшение ширины суставной щели, дефекты – дырочки в костях (узуры). На последней стадии появляется анкилоз – полное отсутствие суставной щели и «сращение» костей, образующих сустав, между собой.
      4. Наличие в содержимом суставной жидкости (синовиальная жидкость) особых клеток – рагоцитов и повышение в ней количества лейкоцитов, нейтрофилов может помочь в сложных диагностических случаях.

      Помимо перечисленных признаков, при РА в анализах крови имеется анемия, ускорение СОЭ до 20 и более мм/ч, повышение С-реактивного белка, фибриногена, ?-глобулинов, лейкоцитов. Эти показатели наряду с продолжительностью утренней скованности, температурой используются для определения активности заболевания: минимальной, умеренной или высокой.

      Лечение ревматоидного артрита

      Лечение ревматоидного артрита будет складываться из медикаментозных и немедикаментозных методов.

      Немедикаментозные методы лечения РА

      Немедикаментозные методы заключаются в диете и рациональной физической активности.

      Диета при ревматоидном артрите может быть рекомендована для нормализации веса пациента, если он страдает ожирением. Желательно включать в рацион питания побольше овощей, фруктов, рыбы и растительных жиров (подсолнечное, оливковое и пр. масла). Помимо нормализации веса эти продукты способствуют снижению общей «воспалительной настроенности» организма. Также следует прекратить курение и ограничить алкоголь.

      Люди с ревматоидным артритом должны выполнять комплекс специальных физических упражнений

      Важное значение имеет правильная физическая активность. Пациентам с РА следует избегать тяжелого физического труда или труда в неблагоприятных погодных условиях, так как простуды, ОРВИ, стресс могут спровоцировать обострение артрита. По этой же причине избегайте контакта с инфекционными больными. Для сохранения подвижности в суставах, укрепления мышц и связок нужно регулярно — хотя бы через день, выполнять комплекс специальных упражнений.

      Хотя все перечисленное важно, надо помнить, что без медикаментозного лечения этих мер недостаточно для успешной борьбы с заболеванием и сами по себе, без препаратов, они не дадут желаемого эффекта.

      Медикаментозные методы лечения РА: основные группы препаратов для лечения ревматоидного артрита

      Существуют базисные (основные) препараты для лечения ревматоидного артрита. Их назначение как можно раньше от начала болезни (желательно в первые 3 месяца) поможет достичь ремиссии и предотвратить разрушение суставов, сохранить трудоспособность, увеличит продолжительность жизни.

      Медикаментозное лечение ревматоидного артрита: базисные препараты

      Основные препараты для лечения ревматоидного артрита:

      Они существенно различаются между собой по механизму действия, однако у них есть общее главное свойство: все они подавляют активность аутоиммунного процесса, причем эффект стойкий, сохраняется после отмены препарата. Но развивается он не сразу, а через 4-12 недель от начала лечения. Это важно знать пациенту, чтобы не думать, что «препарат не действует». Продолжительность их приема сугубо индивидуальна. При необходимости их комбинируют между собой или с другими группами средств.

      На время, пока не подействовали базисные средства, пациенту обычно назначают нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб и т.д.), часто в сочетании с глюкокортикоидами, например преднизолоном. Цель этой терапии — уменьшить воспаление и боли в суставах.

      К препаратам второго ряда (их назначают реже) относятся: азатиоприн, соли золота, циклофосфамид, циклоспорин А, Д-пеницилламин, хлорамбуцил.

      К сожалению, у базисных и противовоспалительных средств могут быть побочные эффекты. Наиболее часто это снижение в крови тромбоцитов, лейкоцитов, присоединение инфекций вследствие угнетения иммунитета, язвочки в полости рта, тошнота, нарушение функции печени, сыпь. Глюкокортикоиды могут вызывать повышение артериального давления, сахара крови, эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной кишки с кровотечением и без, остеопороз. Поражение желудочно-кишечного тракта бывает и при приеме нестероидных противовоспалительных средств. Чтобы предотвратить их развитие важно регулярно сдавать кровь на анализ.

      Кроме этого, молодым женщинам в репродуктивном возрасте следует тщательно предохраняться от беременности, т.к. большинство препаратов обладают негативным или тератогенным (способны вызвать уродства у плода) эффектами. После отмены препаратов можно беременеть.

      Запомните: нужно немедленно обратиться к врачу, если появились черный стул, красная моча, язвочки во рту или на коже, кашель, одышка, рвота, повысилась температура, пожелтели глаза, замучила жажда и сухость во рту.

      В последнее время в арсенале врачей в борьбе с ревматоидным артритом появились новые препараты из серии биологических регуляторов иммунного ответа. В отличие от традиционных базисных средств, которые неспецифически подавляют иммунитет, они обладают более избирательным действием на иммунные и воспалительные реакции. Это инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира), тоцилизумаб (Актемра), ритуксимаб (Мабтера). Основное показание для них — неэффективность или недостаточная эффективность, непереносимость базисных препаратов.

      В любом случае, вопрос лечения ревматоидного артрита далеко непростой, какой именно препарат (или препараты) назначить, врач решает для каждого пациента индивидуально. К сожалению, даже сейчас достижение полной клинической ремиссии заболевания возможно только в половине случаев. Но замедлить прогрессирование заболевания и деформаций суставов удается у большинства пациентов, своевременно обратившихся к врачу.

      Запомните: в отсутствии лечения заболевание неуклонно прогрессирует!

      Как распознать ранний ревматоидный артрит и провести его диагностику

      Перед врачом, к которому приходит больной с жалобами на боли в суставах, стоит достаточно сложная задача — установить истинные причины проблемы, назначить адекватное обследование и своевременно начать лечение.

      Существует достаточно много заболеваний, которые протекают с поражением суставной ткани, поэтому важно не только уточнить локализацию поражения (иногда боль в области сустава может быть вызвана поражением внутрисуставной сумки), но и выяснить характер изменений (воспаление, дегенерация, атрофия), а также определить распространенность изменений — местное или распространенное. Кроме того, для постановки диагноза врач должен провести дифференциальную диагностику, т.е. сравнить похожие заболевания и методом исключения выяснить истинный диагноз.

      Учитывая, какое распространение сейчас получили ревматические болезни, врач в первую очередь подозревает у пациента именно ревматоидный артрит, а потом уже все остальные заболевания. И это не удивительно. Ревматоидный артрит способен длительное время маскироваться, прятаться под личинами других, менее опасных заболеваний.

      Длительное время он может существовать и бессимптомно, но потом, когда заболевание себя проявляет в полную силу, бывает уже поздно и в суставах развиваются необратимые изменения. Именно поэтому у всех врачей присутствует ревматическая настороженность, и они всегда стараются провести раннюю диагностику заболевания, для того, чтобы своевременно начать лечение и не дать заболеванию значительно ухудшить качество жизни больного.

      Более того, нераспознанный вовремя ревматоидный артрит может сокращать сроки жизни пациента, а в более легких случаях вести к инвалидизации, которая при этой болезни наступает достаточно рано — иногда через 5 −7 лет от начала болезни.

      Для начала следует разобраться с понятием ревматоидный артрит (РА). Это заболевание часто относят к группе заболеваний с невыясненной этиологией потому, что любой мало-мальски агрессивный агент может спровоцировать болезнь. Особую роль отводят микроорганизмам — стрептококкам и стафилококкам. Но кроме них привести к этому недугу могут сбои в иммунном ответе организма, генетические факторы (четко прослеживается взаимосвязь между наличием у родственников, особенно у женщин, определенных видов антигенов и развитием ревматоидного поражения суставов), гормональные изменения в организме в связи с климаксом или половым созреванием.

      Пусковыми факторами могут стать даже пищевые аллергии, переохлаждения в сочетании с влажным воздухом и травмы любого из суставов, частые или сильные стрессы. Именно из-за такого разнообразия причинных факторов ревматоидный артрит очень трудно выявить на ранних этапах развития, а соответственно, часто бывает упущено драгоценное время для успешного начала лечения.

      Для врачей не в новинку, когда больной на приеме рассказывает, что заболевание возникло у него буквально за одну ночь — на фоне полного благополучия, но после резкого переохлаждения или стресса, пациент лег спать здоровым, а проснулся с распухшими суставами. Но нередок и другой вариант развития симптоматики — заболевание развивается медленно, исподволь, постепенно заявляя о себе в виде мигрирующих, непродолжительных припухлостей в суставах, которые присутствуют день-два и самостоятельно проходят. Именно такое течение заболевания представляет наибольшую опасность для больного и крайне трудно определяется на ранних этапах.

      Диагностические критерии

      Для решения вопроса о происхождении заболевания важно выяснить является ли оно воспалительным или дегенеративным. Так, диагностика ревматоидного артрита включает в себя:

    9. Выявление симметричного поражения суставов;
    10. Поражение не менее трех суставных зон
    11. Длительная скованность в пораженных суставах в утренние часы (она может длиться от 30 минут и более);
    12. Непредсказуемые реакции суставов на физические нагрузки;
    13. Постепенное развитие деформации суставов — она указывает на деструктивные процессы внутри суставов, при этом на месте воспаления образуется грубая ткань, а, следовательно, двигательная активность снижается или становится невозможной;
    14. Вовлечение в процесс суставов кистей и стоп;
    15. Наличие специфического вида узелков под кожей в области локтей и на пальцах рук (они могут появляться и исчезать по мере усиления активности процесса);
    16. Обнаружение С-реактивного белка (ревматический фактор) в крови, является непостоянным диагностическим признаком, но его наличие, особенно в сочетании с повышением СОЭ, позволяет подтвердить заболевание. При этом, чем больше его титр, тем сильнее активность процесса и тяжелее заболевание;
    17. Рентгенологические изменения — костные эрозии и сращения суставов в области кисти и запястья.
    18. Эти диагностические критерии ревматоидного артрита позволяют точно определить диагноз, однако для его подтверждения должны присутствовать не менее 4 из вышеперечисленных изменений, и присутствовать они у пациента должны не менее полутора месяцев.

      Сочетание первых трех диагностических критериев позволяет диагностировать ранний РА и по рекомендации ревматологической ассоциации и института ревматологии России именно в этот период следует срочно начинать лечение. Это способствует снижению процента инвалидизации больных и улучшает исход лечения.

      Дифференциальная диагностика

      Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита представляет особые трудности лишь на ранних этапах выявления болезни. Причиной этого является большое разнообразие болезней, сопровождающихся поражением суставов. Наиболее часто врач проводит дифференцировку со следующими заболеваниями:

    19. Остеоартроз — поражение одного или нескольких суставов на фоне избыточного веса или особенностей рабочего процесса (длительное пребывание на ногах). При этом заболевании также может быть повышен С-реактивный белок и СОЭ, бывает утренняя скованность, но она ограничена минутами, могут присутствовать и узелки на пальцах рук. Главным отличием является отсутствие ярких лабораторных изменений, особенно в иммунограмме, менее выраженная припухлость и болезненность, быстрое развитие клинической картины (ограничивается одной-двумя неделями) и отсутствие изменений в лучезапястном суставе (этот критерий особенно важен).
    20. Реактивный артрит и другие виды серонегативных спондилоартритов имеют главное отличие — другая локализация воспаления и ее асимметричность. Другими словами, эти виды артритов часто протекают с поражением одного или нескольких суставов, не типичных для ревматического поражения — пятка, пальцы стопы, колени, межпозвонковые сочленения с одновременными изменениями в связочном аппарате. При этом часто выявляется патогенная микрофлора не характерная для ревматизма — иерсинии, урогенитальные инфекции, кишечная палочка.
    21. Заболевания соединительной ткани, системные васкулиты с диффузным поражением суставов (системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Рейно). У заболеваний много общего с РА, но главным отличием является другая возрастная группа (чаще молодые люди), внесуставные изменения (например, в почках) и наличие других лабораторных изменений.
    22. Ревматоидоподобный артрит часто имитирует РА, но развивается он при развитии опухолевого процесса в организме, к тому же сопровождается резким снижением массы тела и лихорадочным состоянием.
    23. Дополнительные методы исследования

      После того, как врач провел сравнительную характеристику схожих по клиническим проявлениям заболеваний и сделал первичную лабораторную диагностику (выявление С-реактивного белка и увеличение СОЭ), он может с достаточной степенью достоверности поставить окончательный диагноз.

      Но в некоторых случаях может понадобиться проведение дополнительных исследований. Так, например, помимо традиционной рентген-диагностики, бывает необходимо МРТ или УЗИ суставов, артроскопия и биопсия синовиальной оболочки.

      Изредка приходится назначать развернутое иммунологическое исследование, при котором выявляют не только ревматоидный фактор, но и некоторые виды антител и антигенов. Достаточно новым методом исследования стало определение в крови антител АЦЦП. Они появляются уже на самых ранних стадиях заболевания и могут быть одним из первых критериев диагностики ревматоидного артрита даже в отсутствии С-реактивного белка.

      Таким образом, только тщательный опрос больного, грамотное проведение дифференциальной диагностики, назначение лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет на ранних этапах выявить ревматоидный артрит и назначить своевременное и адекватное лечение.

      Постановка диагноза ревматоидный артрит на ранних стадиях

      Для этого заболевания характерны хронические воспалительные процессы в суставах и системная эрозия костей с последовательным поражением органов. Возникает недуг после хронических инфекций, из-за слабости иммунной системы и генетических особенностей. Чаще всего встречается у женщин в возрасте до 55 лет.

      Основной проблемой данной болезни является то, что иммунная система по ошибке принимает ткани организма за вредоносные и начинает с ними бороться, в результате чего и появляются начальные признаки ревматоидного артрита.

      На ранних стадиях ревматоидный артрит не имеет явных признаков, поэтому от момента зарождения заболевания в организме до его выявления могут пройти месяца. Но когда болезнь становится более развернутой и начинают появляться серьезные признаки, бороться с ней гораздо сложнее. По этой причине, несмотря на сложность, нужно постараться определить диагноз на ранней стадии.

      Для определения ревматоидного артрита важно знать какие самые распространенные признаки:

    24. появление ревматоидных узелков;
    25. ревматоидный фактор в составе сыворотки;
    26. изменение воспалительного характера в синовиальной жидкости, а также повышенный уровень нейтрофилов в ней;
    27. присутствие антител циклического цитруллированного пептида (АЦЦП);
    28. эрозия костей;
    29. остеопороз около суставов.
    30. Наличие одного-двух из этих симптомов не может стать основанием для того, чтобы поставить диагноз. Особенно это относится к пожилым людям, для которых некоторые признаки характерны с учетом возраста. Для окончательных выводов необходимо иметь клиническую картину, которая исключает возможность других причин воспаления.

      Чтобы составить эту картину американская коллегия ревматологов в 1987 году изложила диагностические критерии ревматоидного артрита. Их точность находится в пределах 91-93%. На данный момент это одна из наиболее вероятных схем, однако и она не всегда может определить диагноз, когда имеет место ранняя стадия болезни. Существуют следующие критерии:

    31. скованность по утрам (на протяжении более часа присутствует чувство сцепления в суставах и мышцах);
    32. артрит поражающий лучезапястные, проксимальные и пястно-фаланговые суставы;
    33. появление ревматоидных узелков (узлы под кожей на разгибах и выступах костей);
    34. рентгенологические признаки (эрозия костей, остеопения – выявляет рентген кистевых и лучезапястных суставов);
    35. артрит, поражающий три и более суставные группы (околосуставная отечность, выпоты в полости сустава);
    36. симметричность артрита (поражение обоих суставов единой группы);
    37. ревматоидный фактор сыворотки.
    38. Медики ставят диагноз ревматоидного артрита только если было обнаружено не менее четырех признаков одновременно. Также учитывается, что другие заболевания, подвергающие суставы поражению, не могут исключать ревматоидный артрит. Только после этого начинается лечение.

      Лабораторная диагностика

      Максимально точной не может быть даже лабораторная диагностика этой болезни, однако именно в ней существуют такие понятия, как ревматоидный фактор, выраженность анемии и СОЭ при анализе крови. Также все чаще проводят исследования на АЦЦП. В комплексе они дают вполне реальное представление о заболевании и достаточно точный прогноз его дальнейшего протекания. Когда ведется лечение, основным показателем его успешности является оценка активности и эффективности DAS28.

      Как уже упоминалось, одним из основных показателей является ревматоидный фактор. Отметим то, что его данные нельзя использовать как основные критерии для того, чтобы поставить диагноз. Причина тому есть: ревматоидный фактор может появляться одновременно с другими болезнями. Помимо этого, он присутствует у 5% здоровых людей, а с возрастом и этот показатель увеличивается. Поэтому диагноз ревматоидного артрита ставят лишь трети людей, у которых был обнаружен ревматоидный фактор. Его наличием можно воспользоваться в прогностических целях с использованием СРБ и АЦЦП. Если определенный титр имеет высокий уровень, то болезнь протекает тяжело, быстро прогрессирует и имеет внесуставные проявления.

      В последние годы стали развиваться исследования антител к циклическому цитруллинированному пептиду. На данный момент это самый эффективный метод определения диагноза, имеющий специфичность почти 100%. Из 100 человек, у которых были обнаружены антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, 80-ти действительно поставили диагноз ревматоидный артрит.

      Диагностика происходит методом определения количества АЦЦП, коррелирующих с основными показателями ревматоидного артрита. К таким относятся:

      СОЭ – скорость оседания эритроцитов – является показателям уровня воспаления организма. Определяется скоростью вхождения эритроцитов в пробирку для измерений. У здоровых людей уровень СОЭ низкий, но при возникновении воспаления он увеличивается.

      СРБ – тестирование на С-реактивный белок, которое также дает данные о воспалении, но считается более эффективным, нежели СОЭ. Больные имеют высокие показатели СРБ. Тест на СРБ может помочь наблюдению за тем, как проходит лечение и за реакцией организма на определенные критерии. Для расчетов СРБ используется шкала активности DAS28.

      Исходя из того, что по шкале DAS28 СРБ у больных людей было выше на 185%, а СОЭ на 39,5%, делаются выводы о том, что наличие АЦЦП характерно при высокой активности РА. СРБ имеет более точные критерии, поэтому он рассчитывается в первую очередь.

      Если заболевание приобретает тяжелый характер, начинается нормоцитарная анемия. Следует как можно быстрее пройти анализ крови. Таким осложнениям соответствует повышенное содержание тромбоцитов и выраженная анемия. Лейкоциты во время болезни не превышают норму, в редких случаях может быть незначительный лейкоцитоз, в основном при синдроме Фелти. Возможна эозинофилия и повышение СОЭ, которые также можно определить, сделав анализ крови.

      Биохимический анализ крови

      Проходя биохимический анализ крови, нужно обратить внимание на уровень церулоплазмина и активных белков. Превышение их нормы свидетельствует о высокой скорости прогрессирования заболевания. Такой анализ крови дает вспомогательные показатели, лечение без которых менее эффективно.

      Трансформация синовиальной жидкости

      Все изменения синовиальной жидкости фиксируются и служат для идентификации ревматоидного артрита. При этом заболевании жидкость обычно мутная, имеет низкую вязкость с повышенным уровнем белка, но низким показателем глюкозы. Среди лейкоцитов в таком случае большая часть состоит из нейтрофилов, общее число которых находится в пределах от 50 мкл(-1) до 5 000 мкл(-1). Сами же лейкоциты составляют примерно 2 000 мкл(-1), однако их количество является характерным для разных форм артрита и не является значимым при постановке диагноза ревматоидный артрит. Помимо этого, в синовиальной жидкости образовываются иммунные комплексы, которые резко снижают гемолитическую активность комплемента и уровень С3, С4.

      Данный метод диагностики не особо эффективен на начальных стадиях. В это время рентген может определить не более чем опухлость мягких тканей или выпот в суставной полости, но их можно обнаружить и при физиологическом обследовании. Чтобы выявить ранние признаки поражений суставов, можно пройти обследование методом МРТ или кастовую сцинтиграфию с применением 99mТс-дистафоната.

      С развитием ревматоидного артрита, проведя рентгенологические анализы, можно сказать больше о признаках и симптомах, но совсем мало о конкретной болезни из-за их не специфичности. Единственное, что можно определить, сделав рентген, – это локализацию изменений и то, насколько они симметричны.

      Смысл рентгенологической диагностики заключаются в другом – обследовать органы на наличие костной эрозии и уровень хрящевых разрушений. Это служит указателем того, верно ли происходит лечение и как его продолжать дальше. Рентген проводится по нескольким методикам (Штейброкера, Ларсена, Шарпа), каждой из которых свойственны определенные критерии:

      • количество эрозий;
      • степень деформаций;
      • возможность образования кист;
      • сращение и разрушение суставов;
      • сужение межсуставной щели;
      • истончение суставных хрящей;
      • другие костно-суставные изменения.

      Пройти рентген необходимо для определения внутренних аномалий, чтобы с большей точностью назначить эффективное лечение.

      Как забыть о болях в суставах?

      • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
      • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
      • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
      • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
      • Но ортопед Сергей Бубновский утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>

        Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 шаг вперед к ранней диагностике Текст научной статьи по специальности «Ревматология»

        Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Каратеев Дмитрий Евгеньевич, Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л.,

        Текст научной работы на тему «Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 шаг вперед к ранней диагностике»

        ?Д.Е. Каратеев, Ю.А. Олюнин, Е.Л. Лучихина

        Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва

        НОВЫЕ КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА АСИ/ЕШИ 2010 -ШАГ ВПЕРЕД К РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ

        Контакты: Дмитрий Евгеньевич Каратеев karateev@irramn.ru Contact: Dmitry Evgenyevich Karateyev karateev@irramn.ru

        Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита, возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный амилоидоз. РА представляет собой наиболее распространенное аутоиммунное заболевание человека, регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах, во всех возрастных, расовых и этнических группах, поражая

        0,5—2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте — 35—55 лет. РА имеет большое общемедицинское и социальное значение, приводя к колоссальным экономическим потерям [1—4].

        За последние годы было убедительно показано, что единственным реальным способом остановить неуклонное прогрессирование заболевания являются максимально ранняя диагностика и раннее начало активной терапии, которая затем должна проводиться длительно и непрерывно под тщательным контролем эффективности и переносимости [4—9]. Поэтому важность ранней диагностики РА не вызывает сомнений.

        При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти [10—12], диагноз РА не представляет затруднений для опытного ревматолога. Проблемы диагностики РА состоят в следующем:

        — классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнар-ная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор — РФ) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать;

        — для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики;

        — при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов;

        — во всем мире, и особенно в Российской Федерации, наблюдается дефицит специалистов-ревматологов, поэтому с диагностикой РА сталкиваются врачи общей практики, не обладающие достаточными знаниями и клиническим опытом.

        В концентрированном виде диагностические проблемы возникают именно на ранней стадии болезни [13]. В мире принята концепция раннего артрита (как собирательное понятие, включающее состояния, подозрительные в отношении развития хронического воспалительного ревматического заболевания, в первую очередь РА) как важнейшего периода заболевания, в значительной степени определяющего дальнейшую судьбу больного. Существует несколько моделей развития РА [14], которые во многом помогают по-

        нять закономерности развития этого заболевания, объяснить сложности диагностики и обосновать возможности их преодоления. Они подразумевают, что иммунопатологические механизмы РА могут включаться стадийно [15], а болезнь, развивающаяся у данного индивида под воздействием генетических (например, наличие shared epitope), внешних (курение и др.), иммунологических факторов (таких как появление цитруллинированных пептидов и белков), проходит потенциально обратимый этап «неспецифической» симптоматики, так называемого недифференцированного артрита (НДА) [16, 17], когда еще не сформировалась картина хронического деструктивного (ревматоидного?) полиартрита. Это объясняет возможность как типичного, так и атипичного (в виде НДА) дебюта болезни, а также формирование клинической гетерогенности. По мнению A.H. van der Helm-van Mil и соавт. [18], большинство пациентов в дебюте болезни проходят стадию НДА. Поэтому ранний диагноз РА является трудным по объективным причинам.

        Еще много десятилетий назад встал вопрос о развитии критериальной диагностики РА.

        В 1956 г. [19] были подготовлены критерии American College of Rheumatology (ACR) — тогда American Rheumatism Association (ARA), — которые в пересмотре 1958 г. [20] длительно использовались во всем мире (известны, в несколько модифицированном виде, как Римские критерии). Эти критерии разрабатывались как диагностические и создавались путем экспертной оценки, анализа популяционных исследований и клинических случаев. Они подразумевали 4 категории достоверности диагноза (табл. 1). Классический (classical) РА требовал 7 критериев из 11, определенный (definite) —

        5 критериев, вероятный (probable) — 3 критериев. Категория возможного (possible) РА определялась на основании отдельного набора из 5 критериев, шестым критерием был ирит, в настоящее время считающийся нехарактерным для РА; интересно, что сюда были включены повышенные значения СОЭ и С-реактивного белка (СРБ), которые затем были использованы в последнем варианте критериев 2010 г. (см. ниже). Для диагноза требовалось не менее 2 критериев; в целом «возможный» РА допустимо отождествить с современным понятием НДА. Кроме того, перечислялись 20 критериев исключения, наличие любого из которых ставило под сомнение диагноз РА.

        Критерии 1958 г., несмотря на заметную архаичность, являются в полной мере диагностическими, поскольку:

        1) отражают гетерогенность клинической картины и возможность разной степени достоверности диагноза;

        2) включают достаточно полный (для своего времени, конечно) спектр диагностических процедур — от врачебного осмотра до анализа синовиальной жидкости и морфологического анализа синовиальной оболочки;

        Диагностические критерии РА (ARA, 1958, по [19], с сокращениями)

        1. Утренняя скованность

        2. Боль при движении или болезненность при надавливании по крайней мере в одном суставе (выявляемая врачом)

        3. Припухлость (отек мягких тканей или выпот) по крайней мере в одном суставе (выявляемая врачом)

        4. Припухлость еще одного сустава (период отсутствия суставной симптоматики между вовлечением суставов <3 мес)

        5. Симметричная припухлость суставов (выявляемая врачом); для проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюснефа-ланговых суставов может быть не абсолютной; дистальные меж-фаланговые суставы не учитываются

        6. Подкожные узелки над костными выступами на разгибательных поверхностях, в околосуставных областях (выявляемые врачом)

        7. Типичная для РА рентгенологическая картина (как минимум декальцификация костей в области пораженных суставов, но не только дегенеративные изменения); дегенеративные изменения не исключают РА

        8. Положительный тест на ревматоидный фактор (любой метод, дающий положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)

        9. Рыхлый муциновый сгусток при исследовании синовиальной жидкости

        10. Типичные морфологические признаки ревматоидного синовита

        11. Типичные морфологические признаки ревматоидного подкожного узелка

        Критерии возможного РА**

        2. Болезненность или боль при движениях в суставах (выявляемая врачом) при наличии анамнеза сохранения или рецидивирования в течение как минимум 3 нед

        3. Припухлость суставов при осмотре или в анамнезе

        4. Подкожные узелки (выявляемые врачом)

        5. Повышение СОЭ или уровня СРБ

        1. Сыпь, типичная для СКВ («бабочка» и др.)

        2. Высокая концентрация LE-клеток

        3. Гистологические признаки узелкового полиартериита

        4. Мышечная слабость и другие симптомы дерматомиозита

        5. Достоверная склеродермия (не ограниченная склеродактилией)

        6. Клиническая картина, характерная для ревматической лихорадки, с мигрирующим артритом, эндокардитом и т. д.

        7. Клиническая картина, характерная для подагры, с острыми атаками артрита и т. д.

        9. Клиническая картина, характерная для инфекционного артрита

        10. Выделение туберкулезной палочки из сустава или гистологические признаки туберкулеза сустава

        11. Клиническая картина, характерная для синдрома Рейтера

        12. Клиническая картина, характерная для синдрома плечо—кисть

        13. Клиническая картина, характерная для гипертрофической остеохондропатии при заболеваниях легких

        14. Клиническая картина, характерная для нейроартропатии при неврологическом заболевании

        15. Высокий уровень гомогентизиновой кислоты в моче

        16. Гистологические признаки саркоидоза

        17. Симптоматика миеломной болезни

        18. Характерные проявления узловатой эритемы

        19. Лейкоз или лимфома

        Примечание. * Критерии 1—5 должны присутствовать >6 нед.

        ** Длительность суставных симптомов >3 нед.

        3) включают конкретные рекомендации по дифференциальной диагностике (критерии исключения).

        Критерии ARA 1958 г. применялись повсеместно около 30 лет (пересмотр 1966 г., так называемые Нью-Йоркские критерии, никогда не использовались широко [21]). В то же время за указанный период произошло много важных изменений, включая идентификацию новых заболеваний (таких как ревматическая полимиалгия) и групп болезней (таких как спондилоартропатии), которые ранее могли включаться в категории диагноза РА. Развитие клинической ревматологии шло по пути когортных исследований, что требовало более жестких рамок диагноза.

        Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан ACR (ARA) в 1987 г. [21] путем сравнительного анализа двух когорт больных по 262 пациента каждая: с РА и с другими ревматическими заболеваниями — остеоартрозом (ОА), системной красной волчанкой (СКВ), псо-риатическим артритом и др. Результатом стал общеизвестный сейчас набор из 7 критериев (табл. 2), при наличии 4 из которых пациент может быть классифицирован как имеющий РА. Эти критерии были названы классификационными, они были призваны, помимо работы с конкретными больными, четко определять группы пациентов в клинических исследованиях и публикациях [21], и в этой роли они прекрасно себя зарекомендовали.

        Фактически набор критериев представляет собой описание картины классического РА. Это привело к достаточно высокой специфичности каждого из критериев, но снизило их ценность для ранней диагностики. В настоящее

        время считается хорошо доказанным, что классификационные критерии АCR (ARA) 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики [22]. В частности, эти критерии совершенно не учитывают гетерогенность клинической картины и непригодны для применения у пациентов с НДА [6, 18]. В критериях АCR (ARA) 1987 г. значительный удельный вес (2 критерия из 7) имеют редко встречающиеся на ранней стадии болезни симптомы — ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения суставов.

        Кроме этого, в условиях вариабельности клинических проявлений НДА и раннего РА при обследовании больных с ранним артритом особую роль играет иммунологическая диагностика. Именно наличие аутоантител, таких как РФ, демонстрирует принадлежность РА к аутоиммунным болезням. Внедрение в клиническую практику определения антител к цитруллинированным пептидам, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), стало существенным шагом вперед в ранней диагностике РА. Наличие АЦЦП имеет важнейшее значение в плане прогноза развития РА у больных НДА. Так, по данным НИИР РАМН [14], среди позитивных по РФ больных через 12 мес РА развился у 56%, среди серонегативных пациентов — у 44%, различия недостоверны (р=0,105), в то время как среди позитивных по АЦЦП больных через 12 мес РА развился у 70%, а среди негативных по АЦЦП — у 30%, различия высоко достоверны (р<0,001). Наши наблюдения подчеркивают важнейшее значение АЦЦП в диагностике РА, особенно на ранней стадии болезни.

        Классификационные критерии РА (ARA, 1987, по [21])

        2. Артрит 3 суставных областей и более

        3. Артрит суставов кистей

        4. Симметричный артрит

        5. Ревматоидные узелки

        6. Ревматоидный фактор

        7. Рентгенологические изменения

        Утренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью >1 ч до максимального улучшения

        Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных,

        Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов

        Одновременное вовлечение одноименных суставных областей с обеих сторон из перечисленных в п. 2

        Подкожные узелки, располагающиеся над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом

        Положительный тест на ревматоидный фактор в сыворотке крови (методика должна давать положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)

        Костные эрозии, значительный околосуставной остеопороз в пораженных суставах

        Примечание. Критерии 1—4 должны сохраняться на протяжении >6 нед.

        Наблюдения когорт пациентов с ранним артритом [16, 23, 24] показали, что для значительной части больных с подозрением на РА диагностика представляет собой процесс, в котором раннее установление диагноза в значительной степени совпадает с определением прогноза. В целом существующие сейчас представления о развитии РА могут быть сведены к нескольким основным принципам [14]:

        1. У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежность сомнительна, т. е. все либо подавляющее большинство больных проходят стадию НДА.

        2. Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадии болезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный период характеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболее эффективного воздействия патогенетической терапии на отдаленный исход.

        3. По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно РА), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.

        4. РА — чрезвычайно гетерогенное по клинической картине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков:

        — ассоциация с РФ и АЦЦП;

        — тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).

        5. Практический смысл ранней диагностики РА состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).

        Эти принципы были положены в основу новых (2010) классификационных критериев РА [25]. Новые критерии существенно отличаются от предыдущих (1987) по целому ряду принципиальных моментов:

        — впервые критерии РА создавались путем тесного сотрудничества двух крупнейших ревматологических ассоциаций мира — Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology — ACR) и Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism — EULAR), что нашло отражение в названии: «2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria»;

        — критерии создавались не путем сравнительного анализа клинических характеристик больных с достоверным диагнозом РА и больных, достоверно не имеющих данной патологии, а путем сочетания экспертной оценки и статистического анализа;

        — новые критерии специально разрабатывались с прицелом на раннюю диагностику.

        Первоначальной целью группы экспертов было определить правила, по которым среди пациентов с недифференцированным синовитом можно:

        1) идентифицировать группу с высоким риском хро-низации и развития эрозивного процесса;

        2) обосновать начало базисной терапии;

        3) не исключать возможность применения у пациентов с длительно текущим заболеванием.

        В результате работа над критериями заняла период с 2007 по 2009 г. и разделилась на три фазы:

        Фаза 1 — выделение клинико-лабораторных параметров, наиболее ценных в плане прогноза назначения БПВП больным ранним НДА.

        Фаза 2 — основанная на консенсусе и клиническом подходе оценка значимости выделенных параметров.

        Фаза 3 — интеграция результатов первых двух фаз, определение системы подсчета и границы значений (cut-off points), позволяющих говорить об определенном (definite) РА.

        Новые критерии ориентированы в первую очередь на раннюю диагностику РА. Приоритетной задачей для авторов стало выявление больных, нуждающихся в назначении БПВП. Поэтому в качестве признаков для обоснования диагноза выбирались, прежде всего, показатели, позволяющие зафиксировать наличие активного воспаления (припухлость и болезненность суставов, повышение СОЭ и уровня СРБ), а также неблагоприятные прогностические

        Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010 г. (по [25]) Критерии Баллы

        А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость

        и/или болезненность при объективном исследовании) (0—5 баллов)

        1 крупный сустав 0

        2—10 крупных суставов 1

        1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 2

        4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) 3

        >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) 5

        В. Тесты на РФ и АЦЦП (0—3 балла, требуется как минимум 1 тест)

        Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу 2

        нормы, но не более чем в 3 раза)

        Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают 3

        верхнюю границу нормы)

        С. Острофазовые показатели (0- 1 балл, требуется как минимум 1 тест)

        и О О С я ен аче н з е ьны ормал К СРБ 0

        Повышение СОЭ или уровня СРБ 1

        D. Длительность синовита (0—1 балл)

        Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010 г. (по [25])

        — не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных суставов и I плюснефаланговых суставов

        — плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные Мелкие суставы:

        — пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, ІІ—У плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

        — суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.)

        факторы (РФ, АЦЦП). Однако активность РА со временем меняется, и признаки, необходимые для подтверждения диагноза, в ходе лечения могут исчезать. Для того чтобы обеспечить преемственность диагностического процесса, авторы сформулировали дополнительные рекомендации, позволяющие верифицировать диагноз и на более поздних стадиях болезни. В результате система диагностики РА, разработанная совместно экспертами АСЯ и EULAR, включает, с одной стороны, набор классификационных диагностических критериев, а с другой — описание трех категорий больных, которые на момент осмотра не соответствуют диагностическим критериям, но у которых, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз РА.

        Пожалуй, основной отличительной чертой новых критериев является отсутствие ограничений по длительности симптоматики. Теоретически при наличии соответствующих изменений диагноз может быть установлен уже в первые часы от начала болезни, что в принципе дает возможность лечить артрит как неотложное состояние.

        Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.

        Во-первых, необходимо найти у больного хотя бы один припухший сустав.

        Во-вторых, следует исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Требуется дифференциальная диагностика с различными заболеваниями, такими как СКВ, псориатический артрит, подагра, в случае неясностей рекомендуется консультация ревмато-лога-эксперта.

        В-третьих, нужно набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (табл. 3).

        Основное место среди них занимает характеристика суставного статуса. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационных критериев АСЯ 1987 г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (табл. 4).

        Прежде всего это суставы исключения (дистальные межфаланговые суставы, I запястно-пястные суставы и I плюснефаланговые суставы). Их изменения не принимаются во внимание, поскольку они характерны для остеоартроза. Вторая категория — крупные суставы (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные), тре-

        тья — мелкие суставы (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, П—У плюснефаланговые, межфалан-говые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы). Наконец, четвертая категория — другие суставы. Это суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.).

        Если у больного не более 10 воспаленных суставов и нет изменений мелких суставов, то учитываются только изменения крупных суставов. Если обнаружено не более 10 воспаленных суставов и есть изменения мелких суставов, то учитываются только изменения мелких суставов. Если поражены более 10 суставов и есть изменения хотя бы одного мелкого сустава, то учитывается поражение и крупных, и мелких, и других суставов.

        Второе место по значимости занимают результаты тестов на РФ и АЦЦП. Учитываются наибольшие значения одного из этих показателей. Тест считается негативным, если его результат не превышает верхнюю границу нормы. Если результат превышает верхнюю границу нормы не более чем в 3 раза, он считается низко позитивным и оцени-

        вается 2 баллами. Если результат превышает верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, он считается высоко позитивным и оценивается 3 баллами. В случаях, если РФ оценивается не количественным тестом (только позитивный либо негативный), положительный результат считается низко позитивным и оценивается 2 баллами.

        Если у больного повышена СОЭ или уровень СРБ (или оба эти показателя), то к общей сумме может быть добавлен 1 балл. Определение длительности симптоматики проводится со слов больного. При этом учитывается продолжительность болей, припухлости и болезненности суставов, изменения которых обнаружены при объективном исследовании. Если симптоматика сохраняется не менее

        6 нед, сумма баллов увеличивается на 1.

        Особо выделяются три категории больных, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз РА.

        1. Больные, у которых имеются типичные для РА эрозии на рентгенограммах. Характерное для РА эрозивное поражение хорошо описано во множестве монографий, атласов и руководств, тем не менее однозначное определение «типичной для РА эрозии» до сих пор отсутствует. Поэтому для достоверной диагностики может потребоваться значительный личный опыт ревматолога и рентгенолога.

        2. Больные со значительной давностью РА, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания.

        3. Больные с ранней стадией РА, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения. При недостаточном количестве баллов для диагноза РА оценка может проводиться повторно и кумулятивно (т. е. с учетом всех изменений, выявленных за период наблюдения).

        Новые критерии 2010 г. представляют собой значительный шаг вперед, поскольку разработаны специально для ранней диагностики, основаны на сочетании статистических расчетов и экспертной оценки, используют такой важнейший показатель, как АЦЦП, включают взвешенную (по диагностической ценности) оценку характера поражения суставов (не только числа суставов, но и локализации) и в связи с этим позволяют диагностировать РА у ряда больных, нуждающихся в БПВП, которых ранее необходимо было относить к НДА. С другой стороны, имеется ряд моментов, вызывающих вопросы, в частности в отношении возможной гипердиагностики. Сюда можно отнести возможность установления диагноза по одному клиническому параметру (число припухших суставов) и длительности симптоматики (которая определяется по оценке больного), а также возможность установления диагноза

        «по анамнезу»; необходимость проведения расширенной дифференциальной диагностики, которая на ранней стадии может быть затруднена. Данные вопросы должны быть разрешены при оценке результатов широкого практического применения новых критериев РА в практике.

        Эксперты рабочей группы, создававшие новые критерии РА, специально отметили, что позиционируют их как «классификационные», а не «диагностические» критерии. Основной целью их создания было выделить из популяции пациентов с недифференцированным артритом подгруппу с наиболее высоким риском развития стойкого или эрозивного РА, которые могут быть включены в клинические исследования [25]. Эти же пациенты могут получить наибольшую пользу от раннего назначения БПВП. Тем не менее новые критерии могут использоваться с диагностической целью и быть востребованы для обоснования тех или иных назначений. Однако принятие данных критериев, как и любых других классификационных критериев, не ограничивает возможностей врача устанавливать диагноз, особенно в случаях необычных проявлений болезни, у пациентов, формально не соответствующих критериям, либо с помощью методик, не включенных в критерии.

        С другой стороны, на сегодняшний день классификационные критерии ACR/EULAR являются единственным способом, позволяющим установить достоверный диагноз РА, поэтому их использование необходимо как для научных исследований, так и для повседневной клинической практики. Конечно, стандартизованная методика диагностики не позволяет идентифицировать все возможные варианты РА, которые встречаются в практической работе [26]. Эксперты EULAR считают, что БПВП могут быть назначены и без формального подтверждения диагноза [27]. Достаточным основанием для применения таких медикаментов является угроза развития стойкого и/или эрозивного артрита. Признаками такой угрозы являются наличие припухших и болезненных суставов, повышение СОЭ, уровня СРБ, РФ, АЦЦП. Если картина заболевания не соответствует критериям, но имеются признаки, позволяющие говорить об угрозе развития стойкого и/или эрозивного артрита, то, согласно отечественной классификации РА, больному может быть установлен диагноз вероятного РА [28]. В тех случаях, когда больной соответствует классификационным критериям ACR/EULAR, устанавливается диагноз РА серопозитивного или РА серонегативного.

        Следует особо подчеркнуть, что введение новой системы диагностики РА не требует пересмотра диагноза у тех больных, которым диагноз РА уже был установлен в соответствии с критериями ACR 1987 г. Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г. должны использоваться только для диагностики новых случаев заболевания.

        1. Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

        2. Ревматология: национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;720 с.

        3. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема. Тер арх 2004;5:5—7.

        4. Насонов Е.Л. Почему необходима ран-

        няя диагностика и лечение ревматоидного артрита? Рус мед журн 2002;10(22):1009—14.

        5. Emery P. Therapeutic approaches for early rheumatoid arthritis. How eаrly? How aggresive? Br J Rheumatol 1995;34:87—90.

        6. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence-based development of a clinical guide.

        Ann Rheum Dis 2002;61:290—7.

        7. Каратеев Д.Е. Ретроспективная оценка многолетней базисной терапии у больных ревматоидным артритом. Науч-пра-ктич ревматол 2003;3:32—6.

        8. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации. Рус мед журн 2002;10(6):294—302.

        9. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чича-

        сова Н.В., Чемерис Н.А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита. Клин фарм тер 2005;1:72—5.

        10. Астапенко М.Г. Ревматоидный артрит. В кн.: Насонова В.А., Астапенко М.Г Клиническая ревматология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989.

        11. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит. В кн.: Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани (Системные ревматические заболевания). Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004.

        12. Каратеев Д.Е. Ревматоидная кисть. Consilium medicum 2005;7(2):83—7.

        13. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Ранняя диагностика ревматоидного артрита: проблемы и решения. Рос мед вести 2007;4:24—7.

        14. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Современное состояние проблемы раннего артрита. Науч-практич ревматол 2010;4(Прил. 2):27—31.

        15. Firestein G.S. Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature 2003;423(6937):356—61.

        16. Van Aken J., van Bilsen J.H., Allaart C.F. et al. The Leiden Early Arthritis Clinic. Clin Exp Rheumatol 2003;2(Suppl. 31):100—5.

        17. Dixon W.G., Symmons D.P. Does early

        rheumatoid arthritis exist? Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:37—53.

        18. Van der Helm-van Mil A.H., le Cessie S., van Dongen H. et al. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthr Rheum 2007;56:433—40.

        19. Ropes M.W., Bennett G.A., Cobb S. et al. Proposed diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Bull Rheum Dis 1956;7:121 —

        20. Ropes M.W., Bennett G.A., Cobb S. et al. 1958 Revision of diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Bull Rheum Dis 1958;9(4):175—6.

        21. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1988;31:315—24.

        22. Harrison B.J., Symmons D., Barrett E., Silman A.J. The perfomance of the 1987 ARA classification criteria for the rheumatoid arthritis in a population-based cohort of patients with early inflammatory polyarthritis. J Rheumatol 1998;26:2324—30.

        23. Van Aken J., van Dongen H., le Cessie S. et al. Comparison of long term outcome of patients with rheumatoid arthritis presenting with undifferentiated arthritis or with

        rheumatoid arthritis: an observational cohort study. Ann Rheum Dis 2006;65:20—5.

        24. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тюрина Л.Н. и др. Возможности ранней диагностики ревматоидного артрита в клинической практике на современном этапе (результаты наблюдений за московской когортой больных ранним артритом в рамках программы РАДИКАЛ). Тер арх 2008;80(5):8—13.

        25. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580—8.

        26. Britsemmer K., Ursum J., van Schaardenburg D. Similar performance of new and old criteria for the diagnosis of RA in an early arthritis cohort in Amsterdam. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl. 3):469.

        27. Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34—45.

        28. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А. О классификации ревматоидного артрита. На-уч-практич ревматол 2008;1:5—16.