Примеры диагноза ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит: дифференциальная диагностика и формулировка диагноза

Ревматоидный артрит – это суставное заболевание, при котором на ранних стадиях воспаляются суставы, затем развивается эрозия костных структур и в запущенной форме воспаление распространяется и на другие внутренние органы.

Основные причины ревматоидного артрита – перенесенные инфекционные заболевания, генетическая предрасположенность, сбой иммунной системы. Наиболее часто от артрита такой формы страдают женщины в возрасте до 55 лет.

В результате сбоя работы иммунной системы организм начинает воспринимать клетки суставных тканей как враждебные, активно вырабатывать лейкоциты и разрушать их. Определить ревматоидный артрит на ранних стадиях и назначить лечение бывает затруднительно, так как часто симптомы выражаются очень слабо.

Симптомы ревматоидного артрита на ранних стадиях

Желательно, чтобы диагностика ревматоидного артрита проводилась как можно раньше, до того, как воспалительный процесс распространится на другие органы. Лечение в этом случае почти всегда дает хорошие результаты, позволяет купировать воспаление и остановить развитие болезни.

Но симптомы ревматоидного артрита на ранней стадии проявляются очень слабо, пациент редко обращается к врачу, потому диагноз болезни ревматоидный артрит ставится и начинается лечение, когда болезнь уже развернулась.

Вовремя определить артрит и начать лечение на ранних стадиях помогут такие характерные симптомы:

  • Образование ревматоидных узелков под кожей;
  • Обнаружение ревматоидного фактора сыворотке крови;
  • Наличие АЦЦП;
  • Повышенный уровень нейтрофилов в синовиальной жидкости;
  • Эрозии суставных поверхностей кости;
  • Остеопороз вокруг костей пораженных суставов.
  • Но если даже отмечаются любые симптомы из перечисленных, это еще не основания, чтобы диагностировать ревматоидный артрит. Тем более, если обследуются люди пожилого возраста с наличием хронических заболеваний.

    Точная постановка диагноза возможна только после полного обследования и исключения развития других патологий.

    В 1987 году американская коллегия ревматологов определила симптомы, по которым можно было бы с большой долей вероятности диагностировать ревматоидный артрит на ранних стадиях – диагностические критерии ревматоидного артрита.

    Точность варьируется от 91 до 93 %, то есть даже при использовании этой схемы диагностика не будет абсолютно точной.

    Установленные диагностические критерии ревматоидного артрита следующие:

  • Утренняя скованность – на протяжении часа и более после пробуждения пациент ощущает скованность суставов, не позволяющую иногда подняться с постели.
  • Поражения проксимальных, лучезапястных и пястно-фаланговых суставов.
  • Образование ревматоидных узелков – уплотнений под кожей в местах сгибов суставов.
  • Эрозия лучезапястных и кистевых суставов, выявленная с помощью рентгенографии.
  • Отеки околосуставных участков, наличие выпота в суставных полостях.
  • Симметричное поражение парных суставов.
  • Наличие ревматоидного фактора в крови.
  • Не обязательно должны четко проявляться все перечисленные симптомы, но если выявлено не менее 4 из них, врачи ставят диагноз заболевания ревматоидный артрит и начинают лечение.

    Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита нужна для того, чтобы исключить другие заболевания, поражающие суставы и подобрать правильное лечение.

    Диагностика ревматоидного артрита в лаборатории

    Ревматоидный артрит не относится к тем суставным заболеваниям, диагностировать которые легко просто сопоставив внешние симптомы и визуальный осмотр пациента. Дополнительные исследования необходимы, как и дальнейшая диагностика артрита.

    При ревматоидном артрите по анализу крови всегда можно установить наличие ревматоидного фактора, повышение СОЭ и анемию разной степени выраженности. При других суставных заболеваниях эти показатели обычно находятся в норме или незначительно увеличены.

    По этой причине лабораторная диагностика необходима. С ее помощью можно получить реальное представление о состоянии пациента на текущий момент, оценить динамику болезни, предположить ее дальнейшее развитие – и соответственно, назначить оптимальное лечение.

    Что такое ревматоидный фактор

    Если отмечаются хотя бы смазанные, одиночные симптомы, по которым можно было бы предположить развитие ревматоидного артрита, врач обязательно даст направление на анализ, определяющий ревматоидный фактор в сыворотке крови. Наличие РФ не обязательно говорит о том, что человек болен именно артритом.

    У 5% здоровых людей в сыворотке обнаруживается РФ. При этом ревматоидный фактор может проявляться и при других заболеваниях. Ревматоидный артрит подтверждается лишь у трети пациентов, у которых был выявлен ревматоидный фактор.

    Тем не менее, в сочетании с исследованиями на АЦЦП и СРБ можно составить достаточно хороший прогноз развития болезни и определить лечение.

    Если титры всех этих показателей значительно выше нормы, ревматоидный артрит будет протекать остро и тяжело, с многочисленными осложнениями.

    Можно предположить стремительное прогрессирование и обратить внимание на внесуставные симптомы, чтобы предупредить поражение других органов.

    АЦЦП – это антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. На сегодняшний день исследование на АЦЦП является одним из самых достоверных способов выявить ревматоидный артрит.

    Из ста пациентов, у которых были обнаружены данные антитела, действительно подтвердился диагноз ревматоидный артрит.

    Для диагностики определяется количество АЦЦП, коррелирующих с основными показателями заболевания. Это:

    СОЭ расшифровывается как скорость оседания эритроцитов. По этому показателю можно определить уровень воспаления в организме. У здорового человека скорость вхождения эритроцитов в пробирку низкая. Если же развивается воспалительный процесс, она повышается.

    СРБ – это пробы на С-реактивный белок. Этот показатель также говорит о воспалении, но считается более достоверным, чем предыдущий. Он помогает выявить не только наличие воспаления и его уровень. Измеряя уровень СРБ, можно определить, насколько эффективно проводимое лечение и откорректировать его при необходимости. Измеряется СРБ по специальной шкале DAS28.

    Согласно шкале DAS28, у людей, страдающих ревматоидным артритом, СРБ на 185% выше, а СОЭ на 39,5%. Поскольку показатели СРБ считаются более достоверными, то в первую очередь проводятся эти исследования.

    Клинический анализ крови

    Выраженная анемия, низкий уровень гемоглобина, но при этом повышенное содержание тромбоцитов – все это косвенные симптомы ревматоидного артрита.

    Лейкоциты при этом не повышаются, незначительное увеличение их количества отмечается только при синдроме Фелти. Эозинофилию и повышение СОЭ обычный анализ крови тоже показывает.

    Биохимический анализ крови

    Уровень церулоплазмина и активных белков – два наиболее важных показателя, на которые обращают внимание.

    Если уровень повышен, это означает, что болезнь протекает остро и динамично, лечение должно быть максимально точным и эффективным.

    Изменения синовиальной жидкости

    Синовиальная жидкость при ревматоидном артрите должна исследоваться постоянно, все изменения ее состава фиксируются и помогают дифференцировать ревматоидный артрит. В здоровом суставе жидкость напоминает густую, прозрачную желеобразную массу.

    При РА синовиальная жидкость становится мутной, вязкость ее снижается, при анализе обнаруживается высокое содержание белка и низкое содержание глюкозы.

    Среди лейкоцитов обнаруживается большое количество нейтрофилов, сами лейкоциты при этом большой роли в определении диагноза не играют.

    Рентгенограмма суставов

    С помощью этого метода на ранних стадиях обнаружить симптомы ревматоидного артрита почти невозможно. Рентген может показать припухлость в области сустава или же наличие выпота в суставной полости. Но эти признаки заметны и при визуальном осмотре, рентген для их выявления не обязателен.

    Для обнаружения поражений суставов на ранних стадиях целесообразнее использовать магнитно-резонансную томографию и другие современные методики компьютерной диагностики.

    В дальнейшем рентген также не особенно эффективен как метод диагностики. Можно только провести сравнение состояния суставов и определить симметричность поражений. Но о характере болезни рентгеновский снимок не скажет ничего.

    Основная цель рентгенографии – выявить костные эрозии и патологические изменения структуры хрящевых тканей в суставах. Такое обследование помогает установить, правильно выбрано лечение, насколько оно эффективно, как его продолжать. Используется несколько различных методик рентгенографии, по которым можно установить:

  • Степень сужения суставной щели;
  • Количество эрозий;
  • Деформацию костных тканей;
  • Степень разрушения суставов и сращения их элементов;
  • Истончение хрящевой прослойки;
  • Вероятность формирования кистообразных опухолей.
  • Лечение назначается только после сопоставления результатов всех анализов.

    Примеры диагноза ревматоидный артрит

    Cлов в этом тексте — 856; прочтений — 30263

    II. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

    1. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней (1985

    2. Ревматоидный артрит (714).

    3. Ювенильный артрит (714.3).

    4. Диффузные болезни соединительной ткани (710).

    5. Системные васкулиты (447.6).

    6. Болезнь Бехтерева и др. спондилоартриты (720).

    7. Реактивные артриты (716).

    8. Микрокристаллические артриты, в том числе подагра (712).

    9. Деформирующий остеоартроз (738.8).

    10. Другие болезни суставов (718).

    11. Болезни внесуставных мягких тканей (710).

    12. Болезни костей и остеохондропатии (732).

    13. Артропатии при неревматических заболеваниях (713).

    2. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (390—398)

    Клинико- атомическая характеристика поражения

    других систем и органов

    Полиартрит, серозиты (плеврит перитонит, абдоминальный синдром).

    Острое, по-дострое, за-тяжно-вялое, непрерывно-рецидивиру-ющее,

    НО — нет недостаточности кровообращения.

    Н1 — недостаточность I стадии.

    Хорея, энцефалит, менингоэнце-фалит, цереб ральные васкули ты,

    нервно-психи ческие расстрой ства.

    Нефрит, гепа тит, пневмония поражения кожи ирит, иридоцик

    Последствия и остаточные явле ния перенесенны) внесердечных по ражений.

    2. Порок сердца (какой).

    поражений (эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит, ко-ронариит) и

    указать количество ревматических атак.

    Характеристика степеней активности ревматизма (по Насоновой В. А., 1978

    III (выраженная) степень активности

    Яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки,

    преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах

    (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая

    пневмония и др.). Обнаруживается разная выраженность экссудативного

    воспаления с той или иной преимущественной локализацией.

    ЭКТ, ФКГ и. рентгенологические симптомы

    В зависимости от преимущественной локализации ревматического процесса

    могут выявляться значительно, умеренно или слабо выраженные симптомы

    воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры.

    Высокие показатели воспалительной, иммунологической активности. В

    крови, как правило, нейрофильный лейкоцитоз, СОЭ — 40 мм/ч и выше,

    С-реактивный протеин 3—4 плюса, соответственное нарастание уровня

    фибриногена, серомукоида, гексоз, содержания альфа-2-глобулина. Характерны

    высокие титры АСЛ-0, АСГ, АСК.

    II (умеренная) степень активности

    Умеренные клинические проявления ревматической атаки с умеренной

    лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления

    в пораженных органах, меньшая, чем при III степени активности, тенденция к

    множественному их вовлечению в воспалительный процесс.

    ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы

    Симптомы, отражающие наличие экссудативного перикардита, острого

    диффузного миокардита, плеврита, выражены или слабо выражены (в зависимости

    от преимущественной локализации воспалительного поражения органов).

    Острофазовые лабораторные признаки активности ревматического процесса

    умеренные. То же относится и к показателям противострепто-коккового

    иммунитета. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ — 20— 40 мм/ч.

    Соответственно умеренно повышены и другие лабораторные показатели.

    I (минимальная) степень активности

    Клинические симптомы активного ревматического процесса выражены слабо.

    Почти полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в

    органах и тканях. Преимущественно моно-синдромныи характер воспалительных

    Выражены слабо. Нет указаний на экссудативные изменения в легких и

    Или не отклоняются от нормы или минимально повышены.

    Основные варианты течения ревматизма

    1. Острое — иногда бурное начало, быстрое нарастание и быстрое

    обратное развитие симптомов болезни без тенденции к обострениям. Цикл

    развития клинических проявлений атаки по срокам не превышает 2—3 месяца.

    2. Подострое — ярко или умеренно выраженные начальные проявления

    болезни. По сравнению с острым вариантом более растянуто во времени развитие

    клинических симптомов (длительность атаки 3—6 месяцев) с наклонностью к

    обострению ревматического процесса.

    3. Непрерывно-рецидивирующее — начало обычно острое, чаще на фоне уже

    сформировавшегося клапанного порока сердца. В последующем длительное (более

    6 мес.) волнообразное течениес наличием выраженных обострении и неполных

    4. Затяжное — развитие клинических симптомов обычно быстрое, ярко

    выраженные начальные проявления болезни, лишь в последующем эволюционирующей

    в затяжной процесс. Течение хроническое, монотонное, без четких ремиссий.

    Длительность атаки свыше 6 мес.

    5. Латентное — начальные клинические проявления болезни могут

    обнаружиться лишь у части заболевших. В этих случаях ревматический процесс

    эволюционирует в хроническую, клиническую и лабораторно невыявленную форму.

    Первично латентный ревмокардит можно диагностировать только ретроспективно в

    случаях, когда начальные неопределенные признаки ревматического процесса

    выявляются уже при сопутствующем выраженном пороке сердца или же клапанный

    порок является совершенно случайной находкой, как следствие продолжительного

    скрытого развития ревмокардита.

    1. Ревматизм. Активная фаза. Третья степень активности. Первичный

    ревмокардит. Острое течение. Но.

    2. Ревматизм. Активная фаза. Вторая степень активности, возвратный

    ревмокардит. Сочетанный митральный порок сердца. Непрерывно-рецидивирующее

    3. Ревматизм. Неактивная фаза. Миокардиосклероз. Комбинированный

    митральный и аортальный порок сердца. НIIА.

    3. Рабочая классификация ревматоидного артрита (714)

    1.1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

    1.2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение РЭС,

    серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы,

    1.3. Псевдосептический синдром.

    1.4. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остео-артрозом,

    ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани.

    1.5. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стил-ла).

    2. Иммунологическая характеристика.

    3. Течение болезни по клиническим данным.

    3.1. Быстро прогрессирующее.

    3.2. Медленно прогрессирующее.

    3.3. Без заметного прогрессирования. 4. Степень активности. I

    минимальная. II — средняя. III — высокая. Ремиссия.

    5. Рентгенологическая стадия (РС).

    I — околосуставной остеопороз;

    II — остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).

    III — остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

    IV — то же и костные анкилозы.

    6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:

    I — профессиональная трудоспособность сохранена.

    II — профессиональная трудоспособность утрачена.

    III — утрачена способность к самообслуживанию.

    Примеры формулировки диагноза

    1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, II степень активности,

    медленно прогрессирующее течение, РС-II, ФН-П.

    2. Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативныи, I степень

    активности, течение без заметного прогрессирования, РС-1, ФН-1.

    3. Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: полисерозит,

    псевдосептический синдром, лимфоаденопатия, серопозитивный, III степень

    активности, быстро прогрессирующее течение, РС-II, ФН-Ш.

    Медико-социальная экспертиза

    Войти через uID

    Боль в суставах:

    — утром интенсивная, в вечернее время интенсивность уменьшается;

    — усиливается при движении, уменьшается в покое.

    — держится 30 — 60 минут и более;

    — уменьшается после физических упражнений, ходьбы;

    — уменьшается к вечеру.

    Проявления артрита: припухлость периартикулярных тканей, местная гиперемия и гипертермия, болезненность, нарушение функции.

    — увеличивается СОЭ, СРБ;

    — у 80% больных обнаруживается Rf;

    — у 86-95% больных выявляются АЦЦП, исследование антител к цитруллину позволяет увеличить раннюю диагностику РА на 15-20 %;

    — магнитно-резонансная томография, рентгенография, ультразвуковое исследование суставов позволяет определить типичные изменения — эрозии, остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей;

    — исследование синовиальной жидкости: мутная, количество клеток в 1 мкл достигает 5000-25000 (в норме до 200), количество нейтрофильных лейкоцитов — до 75% (в норме менее 20%); обнаруживается Rf и рагоциты — нейтрофилы, по форме напоминающие тутовую ягоду, в цитоплазме которых содержатся включения Rf (иммунокомплексы IgM, ВД;

    — биопсия синовиальной оболочки: при гистологическом исследовании определяются гипертрофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных, а также лимфоидных и плазматических клеток, отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки, возможны очаги некроза;

    — обнаружение HLA В27, В8, В35, DR3, DR4.

    1) утренняя скованность суставов не менее 1 часа, существующая в течение 6 недель;

    2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах;

    3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных;

    4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов;

    5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов;

    6) наличие в сыворотке крови Rf, определяемого любым методом (положительный Rf);

    7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти, включая эрозии или кисты (декальцификацию кости), расположенные вблизи пораженных суставов.

    • Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев,

    при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель.

    А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании)

    1 крупный сустав — 0 баллов

    2—10 крупных суставов — 1 балл

    1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 2 балла

    4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — 4 балла

    > 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) — 5 баллов.

    Отрицательны — 0 баллов

    Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза) — 2 балла

    Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) — 3 балла.

    Нормальные значения СОЭ и СРБ — 0 баллов

    Повышение СОЭ или уровня СРБ — 1 балл.

    < 6 нед — 0 баллов

    Не учитываются: височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.(могут поражаться при РА).

    Суставы исключения при РА: дистальные межфаланговые, I запястно-пястные, I плюснефаланговые.

    К особым формам относятся синдром Фелти — сочетание РА, гепатоспленомегалии, нейтропении, в отдельных случаях также анемии и тромбоцитопении и синдром Стилла, диагностируемый чаще у молодых, характеризующийся минимальным суставным синдромом, лихорадкой, кожными проявлениями, гепатоспленомегалией.

    В последние годы установлено, что наибольшее нарастание рентгенологических изменений в суставах наблюдается на ранних стадиях РА, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Применение базисной терапии на ранней стадии РА позволяет модифицировать течение болезни, и поэтому лечение РА должно начинаться в течение первых 3-х месяцев от начала заболевания.

    проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных.

    Для ООСЗ пациенту предстоит сделать отметку на визуальной числовой шкале.

    0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

    Градация активности РА на основании расчета DAS28:

    0 = ремиссия (DASM < 2,6)

    1 = низкая (DAS28 2,6 — 3,2)

    2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)

    3 = высокая (DAS28 > 5,1).

    В Институте ревматологии РАМН на основе DAS28 был разработан упрощенный показатель воспалительной активности (ПВА), который вычисляется по формуле:

    ПВА < 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).

    1) утренняя скованность менее 15 минут,

    2) нет недомогания,

    3) нет болей в суставах,

    4) нет болей в суставах при движении,

    5) нет припухлости суставов,

    6) СОЭ менее 30 мм/час у женщин и менее 20 мм/час у мужчин.

    Клиническая ремиссия: 5 из 6 признаков в течение 2 месяцев и более.

    Синдром Шегрена представляет собой сочетание РА с поражением экзокринных желез (слюнных, слезных) с их секреторной недостаточностью.

    I стадия: околосуставной остеопороз, единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

    а) способность к самообслуживанию: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.;

    б) способность к непрофессиональной деятельности: занятия спортом и др. с учетом половых и возрастных предпочтений;

    в) способность к профессиональной деятельности: работа, ведение домашнего хозяйства (для домработников).

    I — полностью сохранены а, б, в

    II — сохранены а, б, ограничена в

    III — сохранена а, ограничены б, в

    IV — ограничены а, б, в.

    Примечание: а — самообслуживание, б — непрофессиональная деятельность, в — профессиональная деятельность.

    • Ревматоидный артрит, серопозитивный (М 05.8), развернутая стадия, активность 2 (DAS28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (кардит, ревматоидные узелки, гломерулонефрит), АЦЦП негативный, ФКII.

    • Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность 3 (DAS28=5,2), неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП позитивный, ФК I.

    • Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, активность 2 (DAS28=3,2), эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП позитивный, ФК III. Осложнения — синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

    — При «раннем» РА своевременное назначение базисной терапии (не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза) уменьшает выраженность клинических проявлений, улучшает функциональную активность и качество жизни больных, замедляет прогрессирование процесса, снижает степень выраженности ОЖД и риск потери трудоспособности.

    — «Золотым стандартом» фармакотерапии является комбинированное применение метотрексата и одного из ГИБП на самой ранней стадии болезни. ГИБП — принципиально новые противовоспалительные препараты («bio-logics»), представляют собой искусственно созданные антитела.

    Их действие направлено на селективное связывание медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов).

    Цитокины — медиаторы белковой природы, продуцируются различными клетками — синовиальной оболочки, Т- и В-лимфоцитами, макрофагами и др. Цитокины способны повреждать ткани сустава.

    К настоящему времени известно более 100 цитокинов, в т. ч. интерлейкины, интерфероны. ФНО-б-основной цитокин, определяющий развитие синовиального воспаления и костной деструкции при артритах.

    Классификация ревматоидного артрита, примеры диагноза

    Среди всех заболеваний соединительной ткани, больше всего проблем человечеству доставляют суставные проявления ревматических болезней.

    Первое, что необходимо для эффективного лечения любой болезни – четкая и универсальная классификация патологического состояния в отдельно взятый момент времени у конкретно взятого пациента.

    Правильный диагноз – 80% успешного лечения. Если его формулировки понятны любому врачу, то и вероятность адекватной терапии повышается на порядок.

    Согласно общепринятому среди врачей мнению, клиническая классификация должна выполнять практические функции. В определении испанского ревматологического общества, она должна решать такие задачи:

  • Способствовать адекватному и верному выбору тактики лечения.
  • Помогать практикующему врачу в его рутинном ежедневном труде.
  • Быть полезной для статистической обработки данных.
  • На первый взгляд, требований немного. Однако специфика ревматоидного артрита требует более детального подхода практически по каждому из пунктов.

    Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:

  • Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
  • Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
  • Не дает возможности составить медицинский прогноз.
  • Она предоставляет данные, которые пригодны для статистической обработки, но мало полезны для лечения конкретного пациента. Ее создатели открыто признают, что МКБ 10 предназначена для оценки здоровья нации и к использованию ревматологами непригодна.

    Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.

    Поиски универсального механизма

    Поэтому долгое время предпринимались попытки найти компромиссный вариант, который мог решить обе поставленные задачи: включал в себя статистику и давал врачам всю необходимую информацию об отдельном пациенте.

    Решить проблему оказалось непросто. С практической стороны, клиническая классификация ревматоидного артрита должна способствовать:

  • Формированию у лечащего врача четкого представления о болезни в соответствии с достижениями современной медицины.
  • Правильной и полной формулировке диагноза.
  • Выбору адекватной терапии на текущем этапе артрита.
  • Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:

  • Сравнивать отдельные показатели по разным лечебным учреждениям (между разными странами – тоже).
  • Регистрировать разные формы заболевания.
  • Если просто взять и совместить нужные формулировки, диагноз ревматоидного артрита становится раздутым и малопригодным для клинической практики.

    Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.

    Текущее состояние дел

    В разное время использовались разные варианты рабочей классификации ревматоидного артрита (РА). В первой, от 1959 года, было 5 разделов. Затем количество разделов уменьшили до 4.

    Но наука не стоит на месте. Особо заметен прогресс в диагностических методах. Благодаря этому, у врачей появляется возможность устанавливать диагноз на достаточно ранних стадиях. Соответственно и эффект от терапии более выражен.

    В современной отечественной медицине в классификацию включено 8 разделов. Каждый из них характеризует ту или иную сторону РА.

    Использовать ее начали с 30 сентября 2007 года.

    Практическое применение

    Используемый подход выглядит достаточно стройным и универсальным: для МКБ 10 есть первый раздел, для практикующего врача – все вместе. В категорию обязательных исследований включено выявление ревматоидного фактора (РФ), впервые введен анализ на антитела к основному повреждающему фактору РА: циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП).

    ревматоидный артрит (М05.8)

    -синдром Фелти (М05.0);

    — одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1)

    DAS28 в интервале 3,3 и 5,1

    синдромы и проявления

    — Первая (I) – остеопороз в отделах, прилежащих к суставам;

    — Вторая (II) – остеопороз на фоне сужения суставной щели;

    — Третья (III) – признаки второй стадии + эрозии и подвывихи суставов;

    — Четвертая (IV) – все, указанное в третьей с явлениями срастания суставов (анкилоз).

    Самообслуживание невозможно либо крайне затруднено

    Синдромы компрессии нервных стволов.

    Нарушение стабильности сочленения первого и второго шейных позвонков.

    Позитивным нововведением стало использование специального индекса DAS28. Его вычисляют по нескольким параметрам:

    1. Количество суставов с болезненными ощущениями.
    2. Количество припухших суставов из заранее выбранных 28.
    3. Скорость оседания эритроцитов.
    4. Общее состояние здоровья человека.
    5. Показатель DAS28 получается в результате сложных математических вычислений и подлежит оценке только со стороны специалистов.

      Раздел «Основной диагноз»

      Его особенность в том, что в формулировке диагноза может быть сразу два критерия из этого раздела. Например, если в крови ревматоидный фактор не обнаружен, но есть ряд других признаков, позволяющих подозревать РА. Тогда начало диагноза будет звучать так: «Вероятный серонегативный ревматоидный артрит М06.9».

      Понятие о вероятном РА введено недавно. Цель – установление диагноза как можно ранее, не дожидаясь общепринятых 6 месяцев длительности заболевания. Такая возможность позволяет врачам намного дольше сохранить здоровье человека заметно дольше.

      Термином «ревматоидный фактор» обозначают антитела, которые достоверно повреждают собственные ткани организма (не будем забывать, что РА – аутоиммунное заболевание). Для их обнаружения используют специальные методики.

      • ИФА – иммуноферментное исследование.
      • Иммунонефелометрический (основывается на рассеивании света) метод.
      • Латекс-тест.
      • Обнаружение ревматоидного фактора позволяет уверенно говорить о ревматической природе суставной патологии.

        Если его не обнаруживают, но риск появления РА признан высоким (генетическая предрасположенность, факторы риска и похожая клиническая картина), то говорят о вероятном ревматоидном артрите. И начинают соответствующее лечение.

        Раздел «Клиническая стадия»

        Практическая ценность этих данных достаточно высока. От того, насколько далеко продвинулось заболевание, ставятся цели, которые нужно достичь в ходе лечения. Так:

      • Ожидаемый результат лечения для первой стадии – достижение полной ремиссии.
      • Когда клиническая стадия уже развернутая (более 12 месяцев, патологические изменения выражены достаточно сильно), первоочередным заданием ревматологов становится снижение активности заболевания. Ремиссия рассматривается как желанный итог.
      • В поздней фазе, на первый план выходит сохранение приемлемого качества жизни. На этом этапе также важно бороться с осложнениями. Может быть показано хирургическое вмешательство.
      • Клиническая картина, которая отмечается у отдельного больного в отдельный момент времени, обязательно должна включаться в формулировку диагноза.

        Раздел «Активность заболевания»

        Очень важная часть составляемого диагноза в плане назначения лечения. При высоких показателях индекса DAS28, требуется более интенсивное и агрессивное лечение, например, цитостатики. Умеренные показатели позволяют применять щадящие схемы. Низкий индекс, менее 2,6, указывает на ремиссию.

        Если DAS28 очень высок или не снижается долгое время на фоне лечения, то пациента нужно рассматривать в качестве кандидата на особые терапевтические методики (цитокины, пульс-терапия).

        Важность этого индекса также высока для фармако-экономической оценки. Проще говоря, с его помощью определяется экономическая целесообразность той или иной схемы лечения.

        Раздел «Системные проявления»

        Влияние, которое ревматоидный артрит на организм, не ограничивается суставами. При нем часто наблюдают патологические изменения со стороны других органов, которые тоже требуют медицинского вмешательства.

        Иногда по степени развития или, наоборот, угасания этих внесуставных явлений, можно судить об активности основного заболевания.

        Упускать системные проявления из виду нельзя, так как они могут значительно осложнить состояние пациента и ухудшить прогноз.

        Раздел «Инструментальная характеристика»

        У современной медицины есть минимум три доступных способа взглянуть на состояние суставов: рентгенография, УЗИ, магнитно-резонансная томограмма.

        Каждый из этих методов обладает своими особыми свойствами и заменить друг друга они не могут. С их помощью можно оценить:

      • Состояние суставной сумки (отечность, сморщивание).
      • Участки костей, прилежащих к суставным поверхностям (остеопороз).
      • Наличие или отсутствие подвывихов в продвинутой стадии болезни.
      • Степень атрофии межкостных (червеобразных) мышц.
      • Есть ли эрозии на суставных поверхностях (эрозивный артрит несложно обнаружить на МРТ).

      Последний пункт очень важен для прогноза и выработки тактики лечения.

      Появление эрозий свидетельствует о прогрессировании заболевания. Если это происходит на фоне лечения, требуется менять схему терапии на более агрессивную.

      Раздел «Дополнительные иммунологические показатели»

      Возможность обнаружения АЦЦП по диагностической важности сопоставима с выявлением ревматоидного фактора. Этот показатель дает возможность оценить эффективность терапии (уровень антител снижается). Позволяет достоверно провести раннюю диагностику РА.

      Раздел «Функциональные классы»

      Для здравоохранения имеет практическую ценность в плане экспертизы нетрудоспособности. Основываясь на этих показателях, решается вопрос о признании больного человека инвалидом, назначении социальной помощи.

      Проявления некоторых осложнений могут быть очень серьезны. Например – подвывих сочленения между первым и вторым шейными позвонками приводит к нестабильности всего шейного отдела позвоночника.

      Вторичный амилоидоз, остеонекрозы и другие патологические состояния, вызванные РА, способны превзойти его по степени влияния на здоровье человека.

      Осложнения ревматоидного артрита требуют внимания, лечения и обязательно включаются в диагноз.

      Использование на практике

      Теперь у врача появляется возможность сформулировать диагноз, который будет разносторонне характеризовать пациента для любого ревматолога. Даже если больной обратится не по месту основного лечения.

      Все просто: перечисляются данные по порядку, начиная с первого раздела. В случае когда данных нет, они опускаются. Если какое-то исследование не проводилось, ставится знак вопроса.

      Рассмотрим детально, что означают слова в формулировке диагноза. Для этого снова воспользуемся табличным представлением:

      3. Установление индивидуального диагноза ревматоидного артрита.

      Формы: суставная – при отсутствии висцеральных поражений; суставно-висцеральная: лимфоденопатия, поражение органов дыхания (диффузный пневмосклероз, плеврит), сердечно-сосудистой системы (васкулиты на кончиках пальцев рук, перикардит, аортальный порок), почек (амилоидоз), систем крови ( гипохромная анемия, лейко- и тромбоцитопения).

      Особые формы: синдром Фелти (спленомегалия, лимфаденопатия, нейтропения, анемия); синдром Шегрена (хроническое воспалительное поражение слюнных и слезный желез); синдром Ститлла (ювенильный артрит)- интермиттирующая высокая лихорадка, миалгия, кожная сыпь, перикардит, увеличение лимфатических узлов и селезенки.

      Следует дать количественную оценку суставного синдрома:поли-, олиго-, моноартрит, а также иммунологическую характеристику: серопозитивный(+ ревматоидный фактор) и серонегативный (более доброкачественный).

      Стадия ревматоидного артрита определяется в основном по рентгенологическим данным: I- только околосуставной остеопороз; II- остеопороз, сужение суставной щели, могут быть единичные узуры; III- то же и множественные узуры; IV- то же и костные анкилозы. Соответствующими клиническими признаками будут нарастание степени деформации и тугоподвижности суставов, истончение кожи, атрофия мышц, функциональная недостаточность.

      Течение ревматоидного артрита: медленно прогрессирующее (многолетнее), рецидивирующее, обычно без поражения внутренних органов; быстро прогрессирующее (у 10%), преимущественно в молодом возрасте, с высокой активностью, поражением внутренних органов и ранней инвалидизацией; мало прогрессирующее (доброкачественное), с длительными спонтанными ремиссиями.

      Степень активности ревматоидного артрита: 1 (минимальная)- небольшие экссудативные явления в суставах, СОЭ- до 20 мм/ч, нерезкое повышение уровня С- реактивного белка, а2- и y- глобулинов; II(средняя)- выраженные экссудативные явления в суставах, субфебрилитет, СОЭ- 30-40 мм/ч, повышенное содержание С- реактивного белка, диспротеинемия; III (максимальная)- выраженные местные явления, лихорадка, СОЭ- 40-60 мм/ч, лейкоцитоз, значительное увеличение уровня С-реактивного белка, сиаловой кислоты, гамма-глобулинов.

      I-профессиональная трудоспособность сохранена;

      III-утрачена способность к самообслуживанию.

      Критерии диагноза ревматоидного артрита: главное – симметричный артрит, особенно мелких суставов, хронического характера, с развитием стойких изменений суставов, подкожные узелки, характерная рентгенологическая картина, ревматоидный фактор в высоком тире (не менее 1:32).

      Цель лечения: ликвидация или уменьшение клинических проявлений суставного синдрома и повышение функциональной способности; предупреждение прогрессирования заболевания и инвадилизации, а также осложнений фармакотерапии (в связи с необходимостью длительного лечения).

      Основные методы лечения ревматоидного артрита.

      Препараты симптоматического (противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее) действия, уменьшающие субъективные и объективные проявления воспаления, но не влияющие на основной аутоиммунный механизм:

      нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, метиндол, реопирин, бруфен, ибупрофен, напроксен, вольтарен и др.);

      глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон).

      хинолиновые производные (делагил);

      иммунодепрессанты (циклофосфан, лейкеран, азатиоприн и др.);

      препараты золота (кризанол);

      Немидикаментозные методы: физиотерапия (УФО, УВЧ, лазерное облучение, магнитотерапия, фонофорез с гидрокортизоном и др.), бальнеотерапия (ванны, грязи), суставная гимнастика, ортопедические операции.

      Лечение во всех случиях, за исключением тяжелого течения, начинается с одного из нестероидных противовоспалительных препаратов с постепенным увеличением дозы. При положительном эффекте лечение продолжается до 6 мес; при недостаточном – препарат заменяют или комбенируют с малыми дозами (10 мг) преднизолона. Все базисные средства назначают при отсутствии эффекта от немтерйдных противовоспалительных средств и преднизолона, высокой и стойкой активности и отсутствий противопоказаний, прчем на длительный срок (6 – 12 мес), под соответствующим регулярным контролем. Следует учитывать, что все они, кроме делагила, обладают выраженными побочными эффектами. Поэтому для из назначения необходим выраженный диагноз ревматоидного артрита. При недостаточно достоверном диагнозе и относительно доброкачественном течении из базисных средств предпочтительнее назначение делагила.

      Критерии эффективности лечения: динаика болей, местных изменений со стороны суставов; анализ крови (СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, протеинограмма).

      Выберете один или несколько правильных ответов:

      Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

      ? М05 Серопозитивный ревматоидный артрит

      ? М06 Другие ревматоидные артриты

      ? М05.0 Синдром Фелти

      ? М05.1Ревматоидная болезнь лёгких

      ? М05.2 Ревматоидный васкулит

      ? М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем

      ? М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит

      ? М06.1 Болезнь Стилла у взрослых

      ? М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый.

      ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

      РА — одно из наиболее распространённых хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6–1,6%). Болезнь развивается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

      Этиология болезни неизвестна, поэтому первичную профилактику данного заболевания не проводят.

      ¦ На основании наличия ревматоидного фактора в крови: серопозитивный и серонегативный.

      ¦ Варианты активности РА (в настоящее время о необходимости их использования ведут дискуссии; вместо критериев активности 1979 г. предлагают применять различные индексы либо совокупность симптомов).

      ?Лёгкий вариант (степень активности I) характеризуется артралгиями, припухлостью и болезненностью менее 5 суставов, внесуставных проявлений нет. Ревматоидный фактор в крови отсутствует или содержится в низких титрах, концентрация CРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены. Рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп не обнаруживают.

      ?Умеренно тяжёлый вариант (степень активности II) проявляется артритом 6–20 суставов, отсутствием внесуставных проявлений, высоким титром ревматоидного фактора, стойким увеличением СОЭ и концентрации CРБ, остеопенией, умеренным сужением суставных щелей и небольшими единичными эрозиями при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп.

      ? При тяжёлом варианте (степень активности III) поражаются более 20 суставов, быстро развиваются нарушения функций суставов. Отмечают стойкое значительное увеличение СОЭ и концентрации CРБ, анемию, гипоальбуминемию, высокие титры ревматоидного фактора. Беспокоят внесуставные проявления.

      ?I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения;

      ?II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определённые трудности);

      ?III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки;

      ?IV — полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

      ?I — околосуставной остеопороз;

      ?IIA — изменения, характерные для стадии I + сужение суставных щелей;

      ?IIB — изменения, характерные для стадии IIA + немногочисленные костные эрозии (до 5);

      ?III — изменения, характерные для стадии IIB + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах;

      ?IV — изменения, характерные для стадии III + костный анкилоз.

      Диагноз РА необходимо подозревать при развитии симметричного эрозивного серопозитивного олигоартрита или полиартрита, сопровождающихся утренней скованностью. Для подтверждения диагноза устанавливают наличие критериев РА, определяют ревматоидный фактор в крови и проводят рентгенографию суставов кистей и стоп.

      АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

      Среди общих симптомов чаще наблюдают слабость, утреннюю скованность, артралгии, похудание, субфебрильную лихорадку, лимфаденопатию.

      Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее 1 ч.

      Для РА характерны следующие поражения суставов.

      ¦ Кисти: ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах, обычно развивающаяся через 1–5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом».

      ¦ Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

      ¦ Стопы: подвывихи в плюснефаланговых суставах, латеральная девиация, деформация большого пальца.

      ¦ Шейный отдел позвоночника: подвывихи в атлантоосевом суставе, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

      ¦ Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

      ¦ Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и суставов кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава, киста Бейкера.

      ВНЕСУСТАВНЫЕ (СИСТЕМНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ

      ¦ Общие симптомы: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.

      ¦ Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа.

      ¦ Поражения ССС: перикардит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), васкулит, раннее развитие атеросклероза.

      ¦ Поражения дыхательной системы: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

      ¦ Нарушения мочевыделительной системы: амилоидоз, васкулит, нефрит.

      ¦ Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсомоторная невропатия, множественный мононеврит (в результате васкулита), миелит.

      ¦ Офтальмологические проявления: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

      ¦ Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, невропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

      ¦ Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью.

      ¦ Общий анализ крови: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, тромбоцитоз, нейтропения (при синдроме Фелти).

      ¦ Общий анализ мочи: при отсутствии амилоидоза или инфекции мочевых путей изменений нет.

      ¦ Биохимический анализ крови: увеличение концентрации CРБ. Ревматоидный фактор класса IgM обнаруживают у 70–90% больных.

      ¦ Исследование синовиальной жидкости: выявляют снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6•109/л), нейтрофилёз (25–90%).

      ¦ Определение АТ к циклическому цитруллинированному пептиду превосходит ревматоидный фактор по специфичности, иногда позволяет диагностировать заболевание у некоторых серонегативных лиц, однако в настоящее время это исследование недоступно в рутинной практике.

      Рентгенологическое исследование суставов: обнаруживают околосуставной остеопороз, нечёткость контуров суставных поверхностей, эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляют в области пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно — головки V плюсневой кости), остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп), анкилоз, подвывихи суставов.

      ¦ МРТ проводят для выявления остеонекроза.

      ¦ УЗИ суставов с целью диагностики периартикулярных изменений, оценки толщины хряща.

      ¦ Двуэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию применяют для диагностики остеопороза.

      ¦ ЭхоКГ показана для выявления перикардита.

      ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

      Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.).

      ¦ Утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.

      ¦ Артрит 3 или более суставов: припухание или выпот, установленные врачом, по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

      ¦ Артрит суставов кистей: припухлость, по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.

      ¦ Симметричный артрит: сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

      ¦ Ревматоидные узелки: подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

      ¦ Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в крови любым методом.

      ¦ Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.

      Диагноз РА выставляют при наличии 4 и более критериев (при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 нед). Чувствительность критериев составляет 91–94%, а специфичность — 89%.

      ¦ Остеоартроз обусловлен дегенерацией суставного хряща дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, запястно-пястного сустава I пальца, коленных, тазобедренных, плюснефалангового сустава I пальца, суставов шейного и поясничного отделов позвоночника. При рентгенографическом исследовании обнаруживают остеофиты и сужение суставных щелей, лабораторные показатели в норме. Характерны незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение интенсивности боли при движении и к концу дня.

      ¦ Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание, характеризующееся продукцией АТ к множеству различных клеточных белков, симметричным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов и развитием неэрозивного недеформирующего артрита, деформирующего артрита (за исключением артрита Жакку). Может развиваться отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален. В крови обнаруживают антиядерные АТ (хотя их выявляют и у 30% больных РА), редко — невысокие титры ревматоидного фактора. Костных эрозий при рентгенографии не отмечают.

      ¦ Подагра обусловлена отложением кристаллов уратов в тканях сустава и вокруг него. Впервые заболевание проявляется в виде моноартрита, преимущественно I плюснефалангового сустава. При хронической форме отмечают симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов. Возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах. В 30% случаев выявляют ревматоидный фактор. Диагноз основывается на обнаружении кристаллов, двоякопреломляющих свет при исследовании в поляризационном микроскопе, в синовиальной жидкости или тофусах.

      ¦ Псориатический артрит характеризуется наличием разнообразных проявлений: моноартрита, асимметричного олигоартрита, симметричного полиартрита, мутилирующего артрита, поражения осевого скелета. Часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы; характерны веретенообразная припухлость пальцев, изменения кожи и ногтей, наличие HLA-B27.

      ¦ Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное поражение осевого скелета, с возможным вовлечением периферических суставов и развитием апикального лёгочного фиброза. Артрит — асимметричный, с преимущественным поражением тазобедренных, плечевых суставов и поясничного отдела позвоночника. Характерно наличие HLA-B27. Беспокоит боль в спине.

      ¦ Синдром Рейтера (реактивный артрит) возникает при инфицировании различными микроорганизмами (Chlamydia,Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia) и включает уретрит, конъюнктивит и артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей. Характерно наличие HLA-B27. Пациенты жалуются на боли в пяточных областях (из-за развития энтезитов), при осмотре выявляют бленнорейную кератодермию на ладонях и подошвах и циркулярный баланит.

      ¦ Инфекционный эндокардит сопровождается поражением крупных суставов, повышением температуры тела, шумами в сердце. В крови обнаруживают лейкоцитоз. У всех пациентов с лихорадкой и полиартритом следует проводить бактериологическое исследование крови.

      ¦ При острой ревматической лихорадке развиваются артрит (мигрирующий, олигоартикулярный, с преимущественным поражением крупных суставов), кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Характерны специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.

      ¦ Инфекционный септический артрит обычно поражает 1 сустав, но может поражать и несколько (олигоартрит). Преимущественно вовлекаются крупные суставы. При осмотре выявляют гипертермию, гиперемию и припухлость суставов с ограничением объёма движений. Поражение может иметь мигрирующий характер. Диагноз подтверждают при микроскопии и окраске по Граму суставной жидкости, полученной при аспирации, а также при бактериологическом исследовании крови и аспирационного материала. Необходимо помнить, что у больных РА может развиться септический артрит.

      ¦ Вирусный артрит вызывается вирусом Эпстайна–Барр, аденовирусами, парвовирусом B19, вирусами краснухи, гепатита B и C. Заболевание проявляется симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, утренней скованностью, вирусной экзантемой. В крови может выявляться ревматоидный фактор. Диагноз подтверждают серологическими реакциями. Вирусная артропатия имеет самоограничивающий характер и в большинстве случаев исчезает в течение 4–6 нед (за исключением парвовирусной инфекции).

      ¦ При системной склеродермии отмечают распространённую васкулопатию (с поражением мелких сосудов) и фиброз. Обычно беспокоят артралгии, синдром Рейно и уплотнение кожи, редко может возникать артрит. В связи с прикреплением кожи к подлежащей фасции возникает ограничение объёма движений.

      ¦ Миозит — воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением активности КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями электромиограммы. Редко развивается артрит с выраженным синовитом.

      ¦ В 60–70% случаев смешанного заболевания соединительной ткани формируется артрит (может быть деформирующим и эрозивным). У пациентов определяют характерные особенности системной красной волчанки, системной склеродермии и миозита, АТ к рибонуклеопротеину.

      ¦ Болезнь Лайма — системное воспалительное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi, на ранних стадиях манифестирует мигрирующей эритемой и патологией сердца, на поздних — интермиттирующим моноартритом или олигоартритом (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатией и невропатией. Диагноз подтверждают серологическими реакциями (иммуноблоттинг); 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на болезнь Лайма.

      ¦ Ревматическая полимиалгия характеризуется диффузной болью и утренней скованностью в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Припухлость суставов обнаруживают реже; характерно выраженное увеличение СОЭ. Заболевание редко возникает в возрасте моложе 50 лет, в 10–15% ассоциировано с гигантоклеточным артериитом, хорошо поддаётся терапии глюкокортикоидами.

      ¦ Болезнь Бехчета проявляется рецидивирующими болезненными язвами на слизистых оболочках рта и половых органов. В 50% случаев болезни развивается моноартрит с преимущественным поражением крупных суставов, увеит, поражение ЦНС. Характерен положительный тест патергии (тест патергии — реакция кожи на укол стерильной иглой, а именно в виде появления в этом месте через 24–48 ч высыпания размером 3–10 мм). Следует проводить дифференциальную диагностику со склеритом при РА.

      ¦ При амилоидозе возникает периартикулярное отложение амилоида, может быть выпот в полость сустава. Диагноз верифицируют при микроскопии аспирированной суставной жидкости, окрашенной конго красным.

      ¦ Гемохроматоз — аутосомное рецессивное заболевание, проявляющееся нарушением всасывания и отложения железа. Характерно увеличение объёма костных структур II и III пястно-фаланговых суставов, повышение концентрации железа и ферритина в крови со снижением железосвязывающей способности крови. Заболевание часто сопровождается сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени. На рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагноз подтверждают при биопсии печени.

      ¦ Саркоидоз — хроническое гранулематозное заболевание, в 10–15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом (при сочетании с узловатой эритемой формируется синдром Лёфгрена). Заболевание диагностируют на основании характерной клинической картины и результатов биопсии (гранулёма).

      ¦ Гипертрофическая остеоартропатия проявляется олигоартритом коленных, голеностопных и лучезапястных суставов. Обнаруживают периостальное новообразование кости, деформацию пальцев по типу «барабанных палочек», связь с лёгочным заболеванием. Беспокоят глубокая и ноющая боль в конечностях при определённом положении.

      ¦ При лимфопролиферативных заболеваниях могут развиваться моноартрит и полиартрит.

      ¦ Мультицентрический ретикулогистиоцитоз характеризуется дерматоартритом, околоногтевыми папулами, болезненным деструктивным полиартритом. При биопсии поражённого участка кожи обнаруживают характерные изменения.

      ¦ Семейная средиземноморская лихорадка проявляется рецидивирующими атаками острого синовита в одном или нескольких крупных суставах, сопровождающимися лихорадкой, плевритом и перитонитом. Характерны семейный анамнез, принадлежность к определённым этническим группам и амилоидоз (позднее осложнение).

      ¦ При рецидивирующем полихондрите отмечают распространённое прогрессирующее воспаление и деструкцию хрящевой и соединительной ткани. Возникают мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов, воспаление и деформация хряща ушной раковины. В 30% случаев данная патология бывает проявлением других ревматических заболеваний.

      ¦ При фибромиалгии беспокоят распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, нарушения сна (особенно апноэ во сне), множественные симметричные триггерные точки (для диагноза достаточно выявления билатеральной болезненности при пальпации в 11 из 18 точек следующей локализации: в области затылка в месте прикрепления подзатылочных мышц; в области V–VII шейных позвонков; в середине верхнего края трапециевидной мышцы; над лопаткой около медиальной границы надостистой мышцы; в области перехода костной части II ребра в хрящевую; на 2 см дистальнее латерального надмыщелка бедренной кости; в верхнем наружном квадранте ягодиц, кзади от большого вертела; в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в середине мягкой жировой прокладки). При лабораторных исследованиях и обследовании суставов патологии не обнаруживают. Заболевание следует дифференцировать с ранним РА.

      ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

      ¦ Ревматолог: все случаи РА для выбора адекватной терапии. Консультация ревматолога также показана пациентам со следующими жалобамиC:

      ? наличие трех и более воспаленных суставов;

      ? положительный тест «сжатия» (болезненность пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов обеих рук при их поперечном сжатии);

      ? утренняя скованность в суставах более 30 мин.

      ? наличие технических возможностей изготовления ортезов для деформированных конечностей;

      ? необходимость протезирования суставов.

      ¦ Физиотерапевт, реабилитолог: для разработки программ индивидуальной физической реабилитации.

      ¦ Уменьшение выраженности симптомов.

      ¦ Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов.

      ¦ Достижение ремиссии и сохранение качества жизни.

      ¦ Увеличение продолжительности жизни.

      ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

      ¦ Подбор базисных противовоспалительных препаратов.

      ¦ Стойкий воспалительный процесс в суставах (или обострение болезни), несмотря на лечение базисными противовоспалительными препаратами.

      ¦ Развитие системных проявлений.

      ¦ Подозрение на развитие интеркуррентной инфекции; септический артрит, требующий проведения антибактериальной терапии.

      ¦ Реконструктивные операции на суставах.

      ¦ Режим: следует изменить стереотип двигательной активности пациента (например, избегать положения сгибания в суставах конечностей и отведения кисти в локтевую сторону). Один из важных компонентов лечения РА — лечебная физкультура. Необходимо повторно инструктировать больного о необходимости ежедневных упражнений.

      ¦ Прекращение курения: выявлена связь между количеством выкуриваемых сигарет и наличием ревматоидного фактора, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

      ¦ Диета: необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА)C, кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в крови). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклероза. Пациенту желательно иметь идеальную массу тела.

      ¦ Физиотерапевтические процедуры. При небольшой или умеренной активности заболевания показана лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение проводят больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. Лечение, включающее применение естественных лечебных факторов (грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие источники), проводят в санаториях средней полосы России или на курортах Кавказа (Сочи, Мацеста), Крыма (Евпатория), Прибалтики.

      ¦ Ортопедические пособия (ортезы) — приспособления (преимущественно из термопластических материалов), удерживающие сустав в правильном положении [шины для запястья; корсет для шеи, необходимый в первую очередь при поездках в транспорте (при наличии у больного признаков поражения суставов шейного отдела позвоночника), соответствующая обувь].

      Современный стандарт лечения РА требует ранней диагностики заболевания для быстрого назначения агрессивной терапии (метотрексат в сочетании с глюкокортикоидами или без них; при отсутствии эффекта добавляют инфликсимаб). Для лечения длительно текущего РА назначают высокие дозы или комбинации базисных противовоспалительных препаратов.

      Применение НПВП и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению их функции. Отличительной чертой базисных противовоспалительных препаратов является непосредственное влияние на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению воспалительных нарушений и торможению деструкции суставов.

      Основные средства симптоматической терапии — НПВП, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах.

      ¦ НПВП не влияют на прогрессирование поражения суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита. Эффективность НПВП должна оцениваться в течение 2 нед приёма.

      ¦ Монотерапию НПВП можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 нед) до подтверждения диагноза РА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными препаратами.

      ¦ Необходим тщательный мониторинг побочных эффектов НПВП, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД.

      ¦ НПВП существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного ЛС должен основываться на профиле безопасности и стоимости.

      ¦ Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2A не уступают в эффективности стандартным НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ. У пациентов со склонностью к тромбообразованию эти препараты следует применять с осторожностью, а у больных с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений НПВП и ингибиторы циклооксигеназы 2 следует сочетать с приёмом низких доз аспирина.

      ¦ Системная терапия глюкокортикоидами.

      ?При системном применении глюкокортикоиды обычно быстро подавляют воспаление при РА.

      ?Глюкокортикоидная терапия замедляет прогрессирование деструкции суставов.

      ?Назначение глюкокортикоидов осуществляет по строгим показаниям только врач-ревматолог.

      ?При отсутствии особых показаний доза глюкокортикоидов при РА не должна превышать 10 мг/сут в пересчёте на преднизолон. Средние и высокие дозы глюкокортикоидов применяют только при развитии тяжёлых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных препаратов [низкие дозы — менее 15 мг/сут (в пересчете на преднизолон), средние дозы — 15–30 мг/сут, высокие дозы — более 30 мг/сут (или более 0,5 мг/кг массы тела в сутки].

      ?Глюкокортикоиды при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами.

      ?С целью профилактики остеопороза на фоне лечения глюкокортикоидами обязателен приём препаратов кальция (1000–1500 мг/сут) и витамина D (400–800 МЕ/сут), а при высоком риске переломов — антиостеопоретических препаратов (алендроновая кислота, кальцитонин).

      ¦ Локальная терапия глюкокортикоидами (инъекции в мягкие ткани и полость сустава).

      ?Имеет вспомогательное значение. Оказывает влияние только на местное воспаление, причём временное.

      ?Показаниями к внутрисуставным инъекциям глюкокортикоидов служат признаки воспаления в одном или нескольких суставах.

      ?В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъекций в год, в один и тот же сустав — чаще одного раза в 3 мес.

      ?Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон.

      –Бетаметазон обладает быстрым (через 1–3 ч после введения) и пролонгированным (до 4–6 нед) противовоспалительным действием, не вызывает местных микрокристаллических реакций, не оказывает дистрофического действия на ткани.

      –В крупные суставы (коленный, плечевой) и кисту Бейкера следует вводить по 1 мл препарата, в средние (лучезапястный) — по 0,5 мл, в мелкие (межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые) — по 0,25 мл.

      –Для введения в мягкие ткани, плечевой сустав, подакромиальную и вертельные сумки необходимо применять сочетание глюкокортикоидов с местным анестетиком или с 0,9% раствором натрия хлорида в равных количествах (в плечевую или вертельную область в соотношении 1:2–1:5). В другие суставы и сумки ЛС вводят без анестетика.

      –Следует использовать иглу как можно меньшего диаметра; процедуру необходимо проводить наименее травматично для суставного хряща.

      –Необходима частичная иммобилизация сустава на 24 ч и исключение физических нагрузок в течение 1 нед после внутрисуставного введения глюкокортикоидов, что повышает эффективность лечения, особенно при введении ЛС в крупные суставы.

      –Триамцинолон, оказывающий наиболее длительное действие, следует применять при экссудативных явлениях в крупных суставах (при неэффективности первой инъекции короткодействующих глюкокортикоидов).

      –Противопоказания для внутрисуставных инъекций: острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии), любые изменения кожи вблизи места пункции и нестабильность опорного сустава.

      БАЗИСНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

      Базисная противовоспалительная терапия РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВП и глюкокортикоидах, улучшить качество и продолжительность жизни. Следует руководствоваться следующими принципами назначения терапии.

      ¦ Раннее начало лечения базисными противовоспалительными препаратами (не позднее 3 мес от момента появления симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА).

      ¦ Активная терапия базисными противовоспалительными препаратами. При неэффективности лечения заменяют ЛС или дополнительно назначают ещё один базисный противовоспалительный препарат (комбинированная терапия). Эффективность лечения препаратами оценивают индивидуально, желательно в течение 1,5–3 мес.

      ¦ Подтверждение диагноза и назначение базисных противовоспалительных препаратов проводит ревматолог. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения может осуществлять врач общей практики.

      ¦ Один из принципов базисной терапии РА — неопределённо длительное (часто практически постоянное) применение данных ЛС при условии развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций.

      БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

      ¦ МетотрексатA. Доза составляет 7,5–20 мг 1 раз в неделю. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 20 мг/нед. Для профилактики побочных реакцийA назначают фолиевую кислоту. Контрольные лабораторные исследования: определяют концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность АЛТ и АСТ в крови 1 раз в 2 нед в течение первых 2 мес, затем — каждый месяц. Исследование содержания креатинина в крови проводят каждые 6 мес. Рентгенография грудной клетки показана перед началом лечения или при появлении кашля или одышки. Обязательна временная отмена ЛС при интеркуррентной инфекции.

      ¦ ЛефлуномидB. В первые 3 дня доза составляет 100 мг/сут, затем — 20 мг/сут. Эффект развивается через 4–12 нед. Контрольные лабораторные исследования: определение концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, активности АЛТ и АСТ в крови проводят каждый месяц в течение 6 мес, затем — 1 раз в 4–8 нед. По эффективности и безопасности не уступает метотрексату.

      ¦ СульфасалазинA. Эффект обычно развивается в первые 2 мес лечения. Начальная доза — 500 мг 2 раза в сутки. Через 1 нед суточную дозу повышают до 1,5 г, ещё через неделю — до 2 г/сут. При появлении побочных эффектов дозу следует повышать более медленно или оставить прежней. Контрольные лабораторные исследования: определяют концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность АЛТ и АСТ в крови каждые 2 нед в первые 3 мес, затем с интервалом 1 мес.

      ¦ Парентеральные препараты золота (в РФ не зарегистрированы).

      ¦ Противомалярийные препаратыA. Применяют гидроксихлорохин в дозе 5–6 мг/(кг•сут), хлорохин в дозе 3 мг/(кг•сут). Эффект может развиться через 2–3 мес. Обязательно офтальмологическое обследование 1 раз в 6 мес. Необходимости в контрольных лабораторных исследованиях нет.

      ¦ ЦиклоспоринC. Доза составляет 3–5 мг/кг массы тела в сутки. Эффект обычно начинает развиваться через 1–3 мес и достигает максимума в течение 6 месB. Следует проводить мониторинг уровня креатинина в крови и АД каждые 2 нед в течение первых 2 мес, а затем — ежемесячно.

      Другие ЛС (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются крайне редко из-за высокой токсичности или плохой переносимости.

      К биологическим агентам относят химерные моноклональные АТ к фактору некроза опухоли-?B (инфликсимаб). Стандартная доза инфликсимаба равна 3 мг/кг (одна инфузия) в/в. Повторные инфузии проводят через 2 и 6 нед, затем — каждые 8 нед. Отмечают быстрый клинический и лабораторный эффект, замедление прогрессирования деструкции суставов. Препарат следует назначать больным, резистентным к терапии базисными противовоспалительными препаратами, но широкое использование ограничено высокой стоимостью. Лабораторный мониторинг переносимости не предусмотрен. До назначения препарата обязательно исключают латентную туберкулёзную инфекцию (реакция Манту, рентгенологическое исследование лёгких). ЛС необходимо с осторожностью использовать при наличии инфекционного заболевания. Лечение инфликсимабом проводят только в специализированных центрах.

      ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

      ¦ Препарат выбора — метотрексатA.

      ¦ На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия (в качестве одного из её компонентов обязательно применяют метотрексат) эффективнее монотерапииB. Тем не менее преимущества комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. Поэтому начинать лечение РА с комбинированной терапии в настоящее время не рекомендуют.

      ¦ При эффективности назначенного ЛС лечение следует продолжать в течение нескольких лет. Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухудшения.

      ¦ Выбор ЛС для начальной терапии зависит от клинической картины.

      ?Полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, в/м препараты золота.

      ?Олигоартикулярный РА: сульфасалазин.

      ?РА с системными проявлениями (васкулит): глюкокортикоиды и циклофосфамид.

      ¦ При наличии противопоказаний для назначения НПВП, развитии побочных эффектов или недостаточной эффективности ЛС терапию базисными противовоспалительными препаратами можно сочетать с назначением низких доз глюкокортикоидов.

      Показания к экстренной или неотложной операции:

      ¦ сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;

      ¦ угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;

      ¦ подвывих в атлантоосевом суставе, сопровождающийся неврологической симптоматикой;

      ¦ деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;

      ¦ тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;

      ¦ наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

      Относительные показания к операции:

      ¦ резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;

      ¦ выраженный болевой синдром;

      ¦ значительное ограничение движений, тяжёлая деформация суставов.

      Основными видами оперативного лечения считают протезирование суставов, синовэктомию и артродез.

      ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ

      ?отсутствие эффекта назначенного лечения;

      ?выявление в ходе клинико-лабораторного мониторинга побочных эффектов ЛС.

      ¦ Ортопед: смена ортезов в ходе исправления деформаций.

      ¦ Хирург: выявление показаний к оперативному лечению.

      ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

      При РА I–II степени активности срок временной нетрудоспособности составляет 30–45 сут, при РА III степени активности — 65–100 сут.

      ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

      В амбулаторных условиях больных РА ведут врачи общей практики в тесном контакте с ревматологом.

      ¦ Следует регулярно оценивать активность заболевания и эффективность проводимого лечения. При назначении базисной терапии ежемесячно проводят осмотр, оценку суставного статуса, общий анализ крови, общий анализ мочи, определяют концентрацию CРБ, креатинина, активность АЛТ, АСТ сыворотки крови. В последующем такое обследование показано 1 раз в 3 мес.

      ¦ У больных, получающих глюкокортикоиды, 1 раз в 3 мес оценивают содержание сахара в крови. Концентрацию холестерина и триглицеридов в крови исследуют 1 раз в год.

      ¦ ФЭГДС целесообразно провести в первые 2–3 мес лечения НПВП, так как именно в эти сроки развиваются первые признаки НПВП-ассоциированной гастропатии. На любых сроках лечения ФЭГДС проводят при выявлении сниженного содержания гемоглобина в крови.

      ¦ Рентгенография суставов кистей и стоп показана 1 раз в год для контроля динамики изменений. У больных с признаками поражения тазобедренных суставов рентгенографию таза проводят с интервалом 1 год. Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания и разгибания необходима при подозрении на подвывих в атлантоосевом суставе.

      ¦ ЭКГ проводят 1 раз в год, если клиническая ситуация (наличие признаков ишемии миокарда, аритмии и другие симптомы) не диктует необходимости более частого контроля.

      ¦ ЭхоКГ, денситометрия и другие дополнительные методы исследования применяют в ходе длительного наблюдения либо по мере возникновения показаний к ним, либо для целей текущего контроля в случае предшествующего выявления патологии.

      ¦ По возможности следует стремиться к улучшению функциональных возможностей больного (путём применения физиотерапии, ортезов, социальной и психологической поддержки).

      Больным следует знать особенности режима, двигательной активности и диеты при РА. Они должны чётко понимать необходимость длительного непрерывного комбинированного лечения и быть детально информированы о побочных эффектах противовоспалительных ЛС, а при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и обратиться к врачу.

      Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет — у мужчин. Причины смерти не отличаются от таковых в общей популяции. У больных РА по сравнению с общей популяцией выше смертность от заболеваний ССС, инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни у больных РА — субклинический васкулит, приводящий к раннему развитию атеросклероза. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором 5-летняя выживаемость составляет 28–40%.

    Proudly powered by WordPress | Theme: icon-arena by ThemeIcon.