Неспецифические артриты

Артрит височно-нижнечелюстного сустава — симптомы, диагностика, лечение

В зависимости от этиологии поражения височно-нижнечелюстного сустава, различают:

  • инфекционные артриты (специфические и неспецифические);
  • травматические артриты;
  • ревматоидный артрит;
  • реактивный и другие, встречающиеся более редко.
  • Артриты височно-нижнечелюстного сустава по характеру течения могут быть:

  • острыми (преимущественно инфекционные и посттравматические);
  • хроническими (преимущественно ревматоидные).
  • Симптомы артрита височно-нижнечелюстного сустава

    • боль, которая иногда иррадиирует в область виска, уха, языка;
    • скованность, чувство неловкости, ограничение объема движений в суставе (особенно после сна и отдыха);
    • суставной шум (хруст, щелчки, шуршание, трение, крепитация);
    • дискомфорт при пальпации сустава;
    • нарушение речи и пережевывания;
    • смещение подбородка в пораженную в сторону;
    • отек, гиперемия мягких тканей над пораженным суставом;
    • инфильтрат в области сустава, снижение слуха, повышение температуры, озноб – в основном при гнойном процессе;
    • недомогание, головокружение, бессонница.
    • Острый травматический артрит височно-нижнечелюстного сустава

      Возникает в результате интенсивного механического повреждения: ушиб, удар, чрезмерное открывание рта и другие, особенно если травма сочетается с кровоизлиянием в полость сустава.

      Симптомы острого травматического артрита

    • резкая боль в области сустава во время действия травмирующего действия;
    • боли при открывании рта;
    • смещение подбородка в сторону пораженного сустава во время открывания рта;
    • отек;
    • болезненность при пальпации;
    • по результатам рентгенографии: может не быть изменений или признаки сопутствующих переломов, разрыва связок (расширение суставной щели).
    • Острый инфекционный артрит височно-нижнечелюстного сустава

      Возникает на фоне инфекционного заболевания: обострения хронического тонзиллита, острой респираторной вирусной инфекции, отита, флегмоны, мастоидита, паротита, кори, скарлатины, остеомиелита верхней челюсти и других. Распространение инфекции происходит гематогенным путем, как правило, ее источник расположен недалеко от сустава.

      Симптомы острого инфекционного артрита

    • сильные боли в суставе, обычно пульсирующие и локальные, усиливающиеся при открывании рта, иррадиирующие в язык, ухо, затылок, висок, по ходу нервов;
    • ограничение открывания рта (до 3-5 мм);
    • отек спереди от ушного козелка, болезненный при пальпации;
    • гиперемия кожи над суставом.
    • В тяжелых случаях в области пораженного сустава образуется инфильтрат, который затем подвергается гнойному расплавлению. Формирование гнойного артрита сопровождается высокой лихорадкой (38? и выше), гиперестезией, гиперемией и напряжением кожи над областью инфильтрата (кожа в складку не собирается), сужением слухового прохода, нарушением слуха, головокружением. Боль усиливается при надавливании на подбородок вперед. Характерны выраженные «воспалительные» сдвиги в лабораторных анализах: ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка.

      Острый ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава

      Поражает височно-нижнечелюстной сустав редко, а если это и происходит, обычно вначале в поражение вовлекаются другие суставы – коленный, тазобедренный, плечевой. Поражение обычно двустороннее.

      Специфические инфекционные артриты

      В настоящее время встречаются редко. Наиболее распространенные из них: туберкулезный, гонорейный, сифилитический, актиномикотический и другие. Их патогенез связан с гематогенным или лимфогенным распространением инфекции. Лечение направлено на купирование симптомов основного заболевания.

      Туберкулезный артрит

      Различают три формы: первично-синовиальный, первично-костный, инфекционно-аллергический. Развивается постепенно, характеризуется длительным течением с формированием фиброзного анкилоза. На рентгенограмме определяется деструкция головки нижней челюсти.

      Сифилитичесий артрит

      Протекает вяло, практически безболезненно. Встречается редко.

      Обычно возникает остро на первом месяце заболевания, с выраженными признаками болей, отека, сужения слухового прохода и снижения слуха. Процесс быстро преобразуется в гнойную форму, образуется инфильтрат. Рано возникает мышечная контрактура, поражается суставной хрящ и возникает анкилоз. По результатам рентгенографии определяется сужение суставной щели.

      Актиномикотический артрит

      Самочувствие больного обычно не страдает. Могут возникать умеренные боли в суставе, усиливающиеся при открывании рта. Процесс протекает с периодами ремиссий, в исходе может формироваться нестойкая контрактура. После лечения изменений в суставе не остается.

      Хронический ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава

      Симптомами хронического артрита височно-нижнечелюстного сустава являются:

    • постоянные боли в суставе ноющего характера, самопроизвольные, которые усиливаются при возобновлении нагрузки на сустав и при пальпации;
    • поражение обычно двустороннее;
    • тугоподвижность;
    • хруст при движениях;
    • скованность по утрам или после отдыха;
    • открывание рта затруднено (открывается до 2,5-3 см), сопровождается крепитирующим хрустом;
    • смещение подбородка в сторону больного сустава при открывании рта.

    По результатам на рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава можно обнаружить: сужение суставной щели, деструктивные изменения суставного хряща и суставной ямки.

    Самочувствие больного может не страдать, температура нормальная или субфебрильная, в крови может быть ускорение СОЭ.

    Хронические артриты могут обостряться, на время обострений приобретая черты острых.

    При прогрессировании заболевание может приводить к разрушению и укорочению головки нижней челюсти (особенно в молодом возрасте), в результате чего нарушается прикус. Может формироваться анкилоз.

    Дифференциальная диагностика

    Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава в первую очередь дифференцирует с невритом тройничного нерва, перикоронаритом и другой стоматологической патологией, отитом, мастоидитом и другими заболеваниями.

    Лечение артрита височно-нижнечелюстного сустава

    Общим для всех видов артрита височно-нижнечелюстного сустава является: обеспечение «покоя» пораженного сустава на 2-3 дня, что достигается путем наложения специальной пращевидной повязки и межзубной пластинки или прокладки. В это время пациент может употреблять только жидкую пищу.

    При необходимости параллельно проводится санация полости рта (обязательно при инфекционных и ревматоидных артритах), коррекция прикуса.

    Дальнейшее лечение зависит от этиологии артрита.

    Лечение травматического артрита височно-нижнечелюстного сустава

  • обезболивание;
  • местная гипотермия (лед и т.п.) в течение 2-3 дней;
  • после выздоровления или при хронизации процесса – физиотерапия: УВЧ, электрофорез с йодидом калия и новокаином, пчелиным ядом или медицинской желчью, компрессы с ронидазой, грязелечение, парафино- или озокеритотерапия, динамические токи Бернара (при сохраняющихся болях), массаж жевательных мышц.
  • Лечение гнойного артрита височно-нижнечелюстного сустава

  • экстренное хирургическое вмешательство: вскрытие и дренирование очага воспаления;
  • после заживления послеоперационной раны показана физиотерапия: УВЧ, сухое тепло, диатермия, компрессы.
  • Лечение реактивного и ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава

  • проводится под наблюдением ревматолога;
  • медикаментозная терапия: нестероидные и/или стероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные препараты.
  • При острых гнойных и травматических артритах – благоприятный, но в случае несвоевременно начатого лечения возможно формирование анкилоза (особенно в детском возрасте). Реактивный артрит может переформироваться в ревматоидный, а он в свою очередь склонен к хронизации. Изменения, возникшие в суставе при реактивном артрите обратимы, в отличие от ревматоидного.

    Неспецифические артриты

    Ревматоидный артрит (воспалительные полиартропатии по МКБ-10)

    Ревматоидный артрит — хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Частота его составляет от 0,3 до 2,1 %. Женщины болеют чаще мужчин (соотношение 3 : 1). Заболевание проявляется в возрасте 30—50 лет.

    Этиология ревматоидного артрита продолжает оставаться неизвестной. Предполагают, что вклад в развитие заболевания вносят вирусы (ретровирусы, вирус Эпстайна—Барр, вирус герпеса, вирус краснухи и паровирусы), бактерии (микоплазмы, микобактерии), а также генетическая предрасположенность.

    Первым звеном в патогенезе является поражение эндотелиальных клеток мелких сосудов синовиальной оболочки, в результате чего развивается окклюзия сосудов и выпот в полость сустава. Увеличивается активность и количество синовиоцитов. Синовиальная оболочка инфильтрируется полиморфонуклеарными лейкоцитами, вокруг пораженных сосудов скапливаются мононуклеарные клетки. Из-за сосудистых нарушений может наступать резкая ишемия и инфаркт отдельных участков синовиальной оболочки. По мере прогрессирования патологического процесса синовиальная оболочка гипертрофируется: пролиферирует соединительнотканная строма с образованием новых сосудов, увеличиваются количество и размеры ворсин, возрастает количество фибробластоподобных синовиоцитов, макрофагов и мононуклеарных клеток (Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки). Эта активная инвазивная ткань с высоким пролиферативным потенциалом — паннус — начинает разрушать кость и хрящ, вначале по краям суставных поверхностей в зоне прикрепления синовиальной оболочки, а затем, распространяясь, вызывает эрозии суставных поверхностей и поражает капсульно-связочный аппарат сустава. В дополнение к этому начинается потеря субхондральной кости вследствие повышения активности остеокластов. Результатом патологического процесса являются боли, нарастающая деформация и нарушение функции сустава.

    Ведущим клиническим фактором является полиартрит периферических суставов конечностей (рис. 1). Чаще наблюдается постепенное начало заболевания. Ранним признаком является чувство скованности в мелких суставах кистей и стоп, которое усиливается к утру, после длительного пребывания в одном положении и исчезает при движениях. Скованность может длиться несколько часов. Следующим симптомом является развитие полиартралгии, чаще всего в мелких суставах кистей и стоп, часто связанной с изменениями погоды. Наиболее часто поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кисти, суставы предплюсны и плюснефаланговые суставы, на втором месте — коленные и лучезапястные суставы, на третьем — локтевые и голеностопные. В патологический процесс могут также вовлекаться тазобедренные и височно-нижнечелюстные суставы, шейный отдел позвоночника. В 25 % случаев заболевание начинается с моноартрита, например коленного сустава.

    Рис. 1. Поражения суставов кисти в ранней стадии ревматоидного артрита. Припухлость в области лучезапястного, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, атрофия межкостных мышц

    Снижается аппетит, больной худеет, появляется слабость, повышенная утомляемость, потливость, субфебрилитет, увеличение лимфатических узлов. Определяются увеличение СОЭ и нормоцитарная нормохромная анемия.

    За счет выпота в полость сустава, отека и пролиферации синовиальной оболочки суставы увеличиваются в объеме, появляется боль при пальпации, гиперемия и повышение температуры кожи над мелкими суставами кистей и стоп. Из-за деструкции хряща и боли возникает ограничение движений в суставах и развиваются стойкие контрактуры, вначале мелких суставов кистей и стоп, а затем и других суставов, сопровождающиеся атрофией мышц, укорочением сухожилий и нестабильностью, что в итоге приводит к формированию подвывихов и анкилозов.

    Возникает характерная деформация кисти со сгибательной контрактурой в пястно-фаланговых суставах, переразгибанием в проксимальных межфаланговых суставах и сгибанием в дистальных межфаланговых суставах (рис. 2). При поражении лучезапястного сустава в процесс вовлекаются суставы запястья. Деструкция суставных поверхностей мелких суставов приводит к образованию их костной блокады. При поражении локтевого сустава образуется контрактура в положении полусгибания и полупронации с резким ограничением объема движений, иногда в этих случаях сдавливается локтевой нерв.

    Рис. 2. Схематическое изображение типов деформации кисти при ревматоидном артрите: а — ульнарная девиация; б — «бутоньерка»; в — «шея лебедя»

    На поздних стадиях у 50 % больных поражаются тазобедренные суставы. Формируются сгибательно-разгибательные контрактуры коленных суставов в сочетании с варусной или вальгусной деформацией и выраженной атрофией мышц бедра и голени.

    Среди внесуставных проявлений ревматоидного артрита могут встречаться поражения:

    1) кожи — ревматоидные узелки (подкожные узелки в области костных выступов, около суставов, сухожилий, на разгибательной поверхности предплечья), атрофия кожи, васкулиты;

    2) глаз — кератоконъюнктивит, склерит;

    3) дыхательной системы — экссудативный плеврит, фиброзирующий альвеолит, узелковый фиброз;

    4) сердца — перикардит, миокардит, дефекты клапанов;

    5) нервной системы — миелопатия (при нестабильности шейного отдела позвоночника на уровне СIII или CIVVI), туннельные нейропатии (например, синдром запястного канала), периферическая сенсорная нейро-патия;

    6) селезенки — спленомегалия;

    7) почек — амилоидоз.

    При рентгенографии суставов выявляются ранние признаки заболевания в виде атрофии субхондральной пластинки суставов и пятнистого или диффузного остеопороза эпифизов костей наряду с уплотнением и утолщением мягких тканей в окружности сустава и краевыми эрозиями суставных поверхностей.

    При наличии выпота в суставе контуры суставного хряща становятся нечеткими, а при длительном течении болезни наблюдается его полное разрушение, затем сужение суставной щели вплоть до ее исчезновения — до образования анкилоза.

    Из лабораторных показателей при ревматоидном полиартрите характерны повышение СОЭ, анемия, в 80 % случаях выявляется ревматоидный фактор, в 30 % — антинуклеарные антитела, увеличивается также содержание С-реактивного протеина, сиаловых кислот.

    Лечение ревматоидного полиартрита должно быть комплексным, включающим медикаментозное и ортопедическое. Основная задача состоит в подавлении активности ревматоидного процесса путем длительного воздействия на патологические аутоиммунные процессы.

    В современных схемах консервативной терапии выделяют три ступени:

    1) парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты;

    2) базисная терапия — препараты золота (санакризин, миокризин, сальганал, кризанол, ауронофин, ауротиопрол), препараты хинолинового ряда (хлорохин («Делагил», «Резохин»), гидроксихлорохин («Плаквенил»), пеницилламин, сульфасалазин, левамизол;

    3) иммунодепресанты (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорам-буцил, лефлуномид [«Арава»]) и кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон).

    После получения эффекта от медикаментозного лечения желательно применять ФТЛ (УФО, общие сероводородные и радоновые ванны) для десенсибилизации организма, а также ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УВЧ и т. д., дающие рассасывающий и болеутоляющий эффект.

    Второй основной задачей лечения является восстановление функции пораженных суставов путем воздействия на больного методами ФТЛ, ЛФК, массажа и ортопедического лечения.

    Ортопедическое лечение артрита направлено на сохранение и восстановление функции пораженных суставов. В начальном периоде заболевания проводят лечение, направленное на профилактику развития контрактур в суставах.

    Постоянная ЛФК препятствует развитию атрофии мышц и сморщиванию сумочно-связочного аппарата суставов. Лечение положением конечности в виде укладок на жесткой кушетке, кровати со щитом и низкой подушкой предупреждает развитие контрактур в суставах нижних конечностей, порочных установок позвоночника. В зависимости от степени нарушения функции используют специальные комплексы лечебной гимнастики, дозированную ходьбу, занятия в бассейне. Полезны теплые ванны и водолечение.

    Для профилактики и лечения формирующихся деформаций применяют прерывистую иммобилизацию суставов с помощью съемных шин и лонгет, изготовленных из полимеров или гипса. Их накладывают днем, в свободное от работы и занятий время, а также ночью — на период сна. При контрактурах коленных суставов возможно применение прерывистого манжетного вытяжения с небольшими грузами (2—3 кг по 10—15 мин) и съемных гипсовых лонгет.

    К хирургическим методам лечения, применяемым ортопедами, относятся синовэктомия, капсулотомия, синовкапсулэктомия. Реконструктивные операции типа артропластики сустава, артродез или эндопротезирование применяют не столько при выраженности деформации, сколько при тяжелой степени утраты функции сустава как органа. В настоящее время возможно эндопротезирование всех суставов — от межфаланговых до тазобедренного, что позволяет не только активизировать больного, но и приспособить его к трудовой деятельности.

    Противопоказаниями к хирургическому лечению являются высокая активность заболевания, непрерывно рецидивирующее течение, амилоидоз внутренних органов и другие тяжелые поражения этой локализации, а также гнойничковые поражения кожи или очаги гнойной инфекции в организме.

    В заключение следует отметить, что третьей основной задачей лечения больных с ревматоидным артритом является профилактика обострения процесса путем длительного наблюдения и диспансеризации в условиях ревматологических кабинетов поликлиники, периодическое проведение профилактических курсов лечения, а при необходимости и стационарного лечения.

    Болезнь бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит (спондилопатии по МКБ-10)

    Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмоза и кальцификации позвоночных связок. Болезнь описана В. М. Бехтеревым в 1892 г. A. Strumpell в 1894 г. доказал, что суть болезни составляет хронический анкилозирующий процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Позднее, в 1898 г., P. Marie описал ризомелическую форму болезни. Распространение анкилозирующего спондилоартрита составляет от 0,4 до 2 %.

    Эта болезнь развивается в возрасте 15—30 лет. Патологический процесс при болезни Бехтерева возникает в виде первично-хронического воспаления синовиальной оболочки в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, а также в крупных суставах конечностей. При этом появляется экссудат в суставах с отложением фибрина, затем воспаление переходит на суставной хрящ, далее экссудативно-воспалительная фаза переходит в пролиферативную фазу воспаления с образованием фиброзного, затем костного анкилоза.

    В этиологии этого заболевания лежит в основном наследственная предрасположенность.

    Клиническая картина болезни Бехтерева разворачивается медленно с незаметного появления боли в области крестца и позвоночника, переходящей на периферические суставы, но с меньшей интенсивностью. Боль тупая, затяжная, усиливается обычно во второй половине ночи. На ранней стадии болезни у больного появляется утренняя скованность в позвоночнике, которая к концу дня исчезает. При осмотре определяются уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки и незначительный кифоз грудного отдела позвоночника. Вначале выявляется картина сакроилеита, чаще двустороннего, с болями в ягодицах и иррадиацией их в бедро. Поражение поясничного отдела позвоночника проявляется люмбосакральной болью и миалгией, нарастающей тугоподвижностью в поясничной области с исчезновением поясничного лордоза. При поражении грудного отдела боль локализуется преимущественно в спине с иррадиацией по ходу межреберных нервов в виде невралгии. Появляется кифоз грудного отдела с анкилозированием реберно-позвоночных суставов. Подвижность грудной клетки уменьшается вплоть до полного отсутствия движений, при этом дыхательная функция осуществляется за счет активных движений диафрагмы. Поражение шейного отдела позвоночника проявляется болезненной тугоподвижностью шеи, сопровождающейся шейным радикулитом, вертебробазилярным синдромом (приступы головной боли, головокружение, тошнота). Артриты периферических суставов имеют вялотекущее течение, но с тенденцией к развитию анкилозов преимущественно тазобедренных, затем коленных суставов. Артриты кистей рук протекают более благоприятно.

    Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) центральная — поражение только позвоночника; 2) ризомелическая — поражение позвоночника и «корневых» суставов — тазобедренных и плечевых; 3) периферическая — поражение позвоночника и периферических суставов (коленные и стопы); 4) скандинавская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.

    При первой форме начало болезни постепенное. Боли сначала локализуются в крестце, затем поднимаются вверх по позвоночнику. Иногда первым появляется поражение глаз (ирит, иридоциклит и вторичная глаукома). Боли беспокоят при движении и ночью. Изменяется осанка больного — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного. При пальпации выявляется болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, в грудинореберных и грудиноключичных сочленениях, в местах прикрепления пяточного сухожилия и собственной связки надколенника. Уменьшается расстояние подбородок—грудина, ограничивается объем экскурсий грудной клетки.

    В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный синдром, грудной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повышается артериальное давление. При ризомелической форме поражаются чаще тазобедренные суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное. Больного беспокоит боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область, бедро, коленный сустав.

    При периферической форме болезни Бехтерева поражению периферических суставов на несколько месяцев, даже лет, может предшествовать поражение крестцово-подвздошного сочленения. Частота артрита зависит от возраста больного, чаще он наблюдается у подростков. Развитие артрита постепенно переходит в деформирующую форму с ограничением подвижности и мышечными контрактурами.

    Скандинавская форма является разновидностью периферической формы и течет, как ревматоидный артрит мелких суставов кистей и стоп. Течение артрита доброкачественное, а появление признаков сакроилеита облегчает диагностику.

    Клиническая картина: артралгии невыраженные, с длительными ремиссиями, продолжительность течения 3—10 лет, нередко долго отсутствуют признаки сакроилеита.

    Поражение внутренних органов при этом заболевании своеобразно. Так, поражение глаз проявляется в виде увеитов, иритов, иридоциклитов, эписклеритов. В сердечно-сосудистой системе могут развиваться миокардиты, аортиты с поражением клапанов аорты. В почках может развиться амилоидоз с тяжелой почечной недостаточностью. Довольно часто бывают симптомы вторичного радикулита (шейного, грудного поясничного).

    Ранним и постоянным признаком болезни является двусторонний сакрои-леит (рис. 3, в, г). Другим — остеопороз передневерхних и нижних углов тел позвонков с окружающей зоной склероза. Позвонки принимают квадратную форму, появляются склероз их замыкательных пластинок, сужение и оссифи-кация дисков; в поздней стадии болезни — оссификация передней и задней продольных связок (рис. 3, а, б). Позвоночник по форме напоминает бамбуковую палку. Определяется также артроз дугоотростчатых суставов позвонков с переходом в анкилоз. Поражение тазобедренных суставов характеризуется двусторонним кокситом с прогрессирующим сужением суставной щели, а в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость малого таза.

    Рис. 3. Болезнь Бехтерева: а, б — типичные изменения позвоночника; двусторонний сакроилеит; в — рентгенограмма таза; г — КТ таза; д — МРТ таза

    Заболевание протекает в виде обострений и ремиссий с медленно прогрессирующей ригидностью позвоночника по восходящему типу. Полный анкилоз наступает через 15—20 лет.

    Лечение направлено в основном на снятие болей и воспалительной реакции для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или развития деформации. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты. При их неэффективности показан препарат сульфасалазин, оказывающий бактерицидное и противовоспалительное действие (по 2—3 мг 1 раз в день в течение нескольких месяцев). При высокой активности болезни рекомендуются ударные дозы метилпреднизолона (1—1,5 г внутривенно капельно один раз в день в течение 3 дней). При тяжелом течении болезни с лихорадкой и висцеритами применяют иммунодепрессивные средства (азатиоприн по 50-100 мг/сут, циклофосфамид по 50—100 мг/сут и т. д.).

    ФТЛ: ультразвук, фонофорез гидрокортизона, парафинолечение, индуктотермия; методы рефлексотерапии эффективно снимают боль и оказывают противовоспалительное действие.

    ЛФК необходимо проводить ежедневно по 2 раза в день, показана кинезотерапия. При отсутствии обострения назначают плавание в бассейне. ЛФК хорошо проводить при достижении расслабления мышц (в положении лежа, на специальных подвесах, в бассейне). Для предупреждения деформации позвоночника больной должен спать на ровной твердой постели с плоской подушкой. Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми и сероводородными ваннами, грязевыми аппликациями.

    Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой формой заболевания, когда наступает анкилозирование крупных суставов (тазобедренных, коленных). В этом случае показано тотальное эндопротезирование обоих суставов.

    Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ревматолога и ортопеда.

    К спондилопатиям кроме болезни Бехтерева, относят синдром Рейтера и реактивные артриты, возникающие на фоне инфекции желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы (например, хламидиоза), воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита, болезни Крона и болезни Уиппла), а также псориатический артрит.

    Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава

    Кафедра стоматологии детского возраста

    и хирургической стоматологии

    Лектор: доцент Закишева С.М.

    Время (продолжительность) 1 часа

    Караганда, 2016 г.

    Классификация заболеваний ВНЧС

    Список используемой литературы

    воспалительных заболеваний височнонижнечелюстного сустава.

    • 2- Диагностировать воспалительные

    • 3- Разобрать хирургические методы лечения

    пациентов, обращающихся к стоматологу, а у

    больных с зубочелюстными аномалиями и

    деформациями они составляют 83,7%. Заболевания

    височно-нижнечелюстного сустава причиняют

    больным большие страдания, анатомические и

    функциональные нарушения, обусловливают

    эстетические недостатки. Сложность

    строения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС),

    а также большое количество различных факторов,

    влияющих на состояние тканей сустава, затрудняют

    диагностику заболевания, а, следовательно, и

    • По своей частотности стоят после болезней

    пародонта и кариеса.

    • Симптомы заболевания височнонижнечелюстного сустава наблюдают у себя

    до 40% людей, но не каждый обращается за

    медицинской помощью. Эта цифра не

    случайна, ведь височно-нижнечелюстной

    сустав – один из самых используемых в

    организме человека. Он много раз в день

    используется при разговоре, жевании, зевоте.

    6. Височно-нижнечелюстной сустав

    височной и нижнечелюстной

    • Это сустав, находящийся перед

    ухом и состоящий из височной

    кости и нижней челюсти.

    Сухожилия и мышцы сустава

    открываться и закрываться.

    Если они здоровы, двигая

    челюстью, человек не

    7. Височно-нижнечелюстной сустав

    Элементами нижнечелюстного сустава является:

    1.нижнечелюстная ямка (fossa mandibularis)

    2.суставной бугорок (tuberculum articulare)

    3.головка нижней челюсти (capitulum

    mandibulare) и мыщелковый отросток (processus

    • 4.суставной диск (discus articularis)

    • 5.суставная капсула (capsula articularis)

    • 6.нижнечелюстные суставные связки

    (ligamentarum articulationis mandibularis)

    9. Причины заболевания височно-нижнечелюстного сустава

    • Очень часто являются

    часто эти заболевания,

    к примеру, могут быть

    10. Причины заболевания височно-нижнечелюстного сустава

    • Стресс (перенапряжение, сильное сжатие

    • Травма челюсти (переломы лицевых костей и

    • Эндокринные, обменные нарушения,

    • Чрезмерные физические нагрузки

    • Вредные привычки (грызть ногти,

    неправильно держать телефон и т.п.)

    1. Воспалительные (артриты).

    2.1. Внутренние нарушения.

    — не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные,

    — связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные).

    2.4. Врожденные аномалии.

    2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС.

    3. Контрактуры жевательных мышц.

    поражение элементов сустава воспалительного

    Воспалительные поражения сочленения по

    этиологии можно разделить на инфекционные

    и травматические артриты, которые могут

    иметь острое или хроническое течение.

    13. Травматические артриты

    сустава (бруксизм, сильное сжатие челюстей при

    выполнении тяжелых работ, потеря боковых зубов,

    нерациональное протезирование с изменением высоты

    прикуса). При наличии постоянного травмирующего агента

    происходит постоянное травмирование внутрисуставного

    диска, хрящевого покрова суставной головки и суставной

    поверхности нижнечелюстной ямки. В результате этого

    развиваются кровоизлияния в сустав, трещины и переломы

    костных структур, разможение тканей сустава с

    последующим развитием воспалительных и деструктивных

    процессов. Чаще наблюдаются у лиц молодого возраста.

    14. Инфекционные артриты

    которых четко прослеживается связь с

    Инфекционные артриты подразделяются на

    острый бактериальный (септический) и

    реактивный (асептический) артрит.

    Острый бактериальный артрит может вызываться

    специфической (туберкулезный, гонорейный,

    сифилитический, актиномикотический) и

    Возбудители острого бактериального (септического,

    1. одонтогенные (кариес и его осложнения)

    2. неодонтогенные воспалительные процессы

    челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны,

    фурункулы, карбункулы), хирургические

    вмешательства у больных с нарушениями

    иммунной системы, возникновение

    метастатических артритов у пожилых лиц при

    наличии сахарного диабета, злокачественных

    новообразований, уремии, ревматоидного

    артрита, кристаллического синовита, прием

    Болезнь начинается остро, как правило, в одном из

    височно-нижнечелюстных суставов. Первый

    клинический признак – боль, усиливающаяся при

    малейшей попытке движения нижней челюсти. Боль

    иррадиирует в ухо, височную область, шею. При

    внешнем осмотре отмечается локальная гиперемия

    кожи с повышением температуры, отек. Пальпация

    области сустава и суставной головки вызывает резкую

    болезненность. Открывание рта ограничено или

    невозможно, боковые движения нижней челюсти

    отсутствуют. Прикус вынужденно открытый, так как

    смыкание зубов резко усиливает боль в суставе.

    Имеют место общие симптомы интоксикации.

    Лабораторные показатели крови указывают

    на наличие острого воспалительного процесса в

    организме. В течение 3-4 суток от начала

    заболевания в полости сустава может появиться

    При рентгенологическом исследовании

    височно-нижнечелюстного сустава при гнойном

    артрите только на 10-14 день от начала болезни

    можно обнаружить незначительное сужение

    суставной щели и ограниченный остеопороз костных

    отделов суставных поверхностей.

    В острой стадии

    Создание покоя для сустава (иммобилизация н.челюсти, челюстная диета).

    2. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности к ним микробной флоры.

    3. Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин,

    4. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

    5. Седативные и нейролептические препараты (элениум, триоксазин).

    6. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с новокаином, фонофорез с

    гидрокортизоном, диадинамические токи, лазеротерапия.

    7. Местно: аппликации 20% димексида с добавлением гидрокортизона,

    В гнойной стадии — аспирация гноя через широкую пункционную иглу и

    внутрисуставное введение антибиотиков, при необходимости – хирургическое

    Подострая стадия (через 2-3 недели)

    • Терапия, направленная на восстановление разрушенных

    тканей сустава, профилактика образования грубых

    1. препараты, улучшающие микроциркуляцию: Но-шпа,

    2. биогенные стимуляторы: алое, гумизоль, бешофит.

    3. антиоксидантные комплексы, витамины.

    4. ферменты: лидаза, ронидаза.

    • Физиотерапевтическое лечение: электрофорез лидазы на

    20% димексиде, тепловые процедуры: грязевые,

    парафиновые или озокеритные аппликации.

    Целесообразно чередование электрофореза с тепловыми

    • Лечебная физкультура, состоящая из комплекса

    упражнений для мимических и жевательных мышц,

    лечебный массаж лица.

    21. Реактивные артриты

    воспалительных болезней суставов, при

    которых четко определяется патогенетическая

    связь с конкретной инфекцией, но в

    пораженном суставе возбудитель заболевания и

    соответствующие инфекционные агенты

    22. Реактивные артриты

    стрептококковая, хламидийная, дизентерийная

    и сальмонеллезная инфекция, аденовирусная

    инфекция, одонтогенная и носоглоточная

    23. Реактивные артриты

    Хронологическая связь с инфекцией (возникают

    одновременно с эпизодом инфекции или спустя 1-2 недели).

    Наличие других признаков системного процесса.

    Острое начало, яркие клинические проявления, полное

    обратное развитие после устранения основной причины

    При обострении дремлющей инфекции (ОРВИ, ангина и др.)

    возможны рецидивы реактивного процесса в суставах.

    При сальмонеллезных, дизентерийных артритах суставному

    синдрому чаще предшествуют кишечные проявления.

    Отличается от септических более легким течением и

    отсутствием признаков гнойного экссудата в суставной

    24. Реактивные артриты

    лечению бактериальных артритов. Однако,

    назначение антибактериальных препаратов

    бывает целесообразным только при

    выявлении инфекционных очагов,

    поддерживающих реактивное воспаление в

    25. Неспецифические артриты

    26. Ревматический артрит

    характеризующееся поражением соединительной ткани с

    преимущественной локализацией процесса в сердце.

    Развивается через 1-6 недель после стрептококковой

    инфекции верхних дыхательных путей.

    Процесс обычно локализуется в обоих височнонижнечелюстных суставах, протекает с периодическими

    обострениями, сопровождается субфебрильной температурой,

    болью в обеих височно-нижнечелюстных, а также других,

    особенно крупных суставах. Реакция со стороны

    околосуставных тканей выражена слабо. Функция сустава

    нарушается. Под влиянием комплексного лечения

    воспалительные явления быстро идут на убыль.

    27. Ревматоидный артрит

    аутоиммунное заболевание соединительной

    ткани с прогрессирующим поражением

    преимущественно синовиальных суставов по

    типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

    28. Ревматоидный артрит

    определяется поражением синовиальной оболочки суставов,

    разрушением суставного хряща и субхондральной кости.

    Системность заболевания определяется возникновением

    ревматоидных узелков, генерализованной лимфаденопатией,

    спленомегалией, васкулитами, миопатией.

    Болезнь начинается с симметричного поражения мелких

    суставов кистей и стоп, неуклонно прогрессирует, носит

    упорный характер, поражая все суставы. Основные

    клинические признаки: артралгия, утренняя скованность,

    шумовые реакции в области сустава, ограничение

    подвижности нижней челюсти, невозможность длительно

    пережевывать пищу. В дальнейшем возникают

    окклюзионные нарушения и изменения прикуса.

    29. Ревматоидный артрит

    признаки – симметричный остеопороз суставных

    головок, сужение суставных щелей, появление

    краевых узур, в дальнейшем изменяются размеры

    и форма суставных головок.

    Лабораторные показатели: гипохромная

    анемия, увеличение СОЭ, у 80% больных

    выявляется ревматоидный фактор.

    Лечение ревматоидных и ревматических артритов

    должно проводиться у ревматолога.

    30. Специфические артриты

    31. Туберкулезный артрит

    бактериально — метастатического процесса, при котором

    микробактерии туберкулеза попадают в синовиальную

    оболочку гематогенным путем из первичного очага в

    легком, кишечнике и т.д.;

    реактивного – при отсутствии специфической инфекции

    в полости сустава (туберальный артрит Понсе):

    костно-суставного, при котором туберкулезный процесс в

    суставе – продолжение туберкулезного остеомиелита

    32. Туберкулезный артрит

    длительное, вялое. Сопровождается

    умеренными локальными болями,

    ограничением функции сустава. Возможно

    развитие абсцессов с образованием свищей на

    коже лица и наружного слухового прохода.

    33. Туберкулезный артрит

    диффузный остеопороз суставной головки,

    разрушение кортикальных замыкающих

    пластинок, сужение суставной щели, развитие

    фиброзных спаек в суставе.

    Диагностика. Окончательное доказательство

    туберкулезного процесса в суставе – обнаружение

    микобактерий туберкулеза в суставной жидкости

    или характерных туберкулезных гранулем в

    34. Туберкулезный артрит

    и хирургические методы. Консервативное лечение проводится в

    специализированных фтизиоортопедических стационарах. На

    время проведения химиотерапии и других методов

    консервативного лечения больным показана иммобилизация

    нижней челюсти с разгрузкой сустава с последующим комплексом

    лечебной физкультуры, лечебным массажем лица и шеи.

    Хирургическое лечение: радикально-профилактические

    операции (хирургическая обработка очага и ее тщательный

    кюретаж); радикально-восстановительные операции (удаление

    внутрисуставных тканей пораженных туберкулезным процессом с

    замещением дефекта с помощью аллопластики или эндопротезов).

    Оперативное лечение проводится челюстно-лицевыми хирургами,

    а сроки и возможности проведения их в условиях челюстнолицевых стационарах определяются совместно с фтизиатрами.

    35. Актиномикотический артрит

    вовлечением суставной капсулы является

    продолжением специфического процесса

    околосуставных мягких тканей,

    расположенных в околоушно-жевательной

    36. Актиномикотический артрит

    наличием первичных плотных, длительно

    развивающихся инфильтратов, синюшности

    кожных покровов, контрактуры жевательных

    мышц, периодическим обострением процесса с

    образованием свищей с «пышными»

    грануляциями, при абсцедировании характерен

    крошковатый гной. При ликвидации

    патологического процесса развивается

    тугоподвижность в суставе за счет рубцевания

    37. Актиномикотический артрит

    4-6 недель от начала заболевания. Наиболее

    характерный признак – формирование костной

    полости из несколько сливающихся очагов деструкции,

    с неровными, но довольно четкими контурами.

    Обширная периостальная реакция создает утолщение

    пораженного участка кости. Полость ограничивается

    массивным склеротическим валом. Вовлеченная в

    процесс суставная головка деформируется, имеются

    признаки ограничения функции сустава.

    Диагностика затруднена. Для подтверждения

    диагноза необходимо получить друзы актиномицетов

    из суставной жидкости или в биопсийном материале из

    38. Актиномикотический артрит

    включать в себя консервативные и хирургические

    методы. Основная цель консервативного лечения

    заключается в повышении специфической и

    неспецифической резистентности макроорганизма.

    Хирургическое лечение заключается в

    выскабливании костных очагов и длительное

    заполнение их марлевыми йодоформными

    дренажами. При стойкой утрате функции нижней

    челюсти за счет развития фиброзного анкилоза

    показаны резекция суставной головки,

    эндопротезирование и артропластика

    быть обнаружены при многих болезнях, не

    относящихся к ревматическим. Суставной синдром в

    таких случаях рассматривается как вторичный.

    К артропатиям относят болезни суставов при

    аллергических состояниях; метаболических

    нарушениях; эндокринных заболеваниях;

    поражениях нервной системы; болезнях крови; при

    злокачественных опухолях; профессиональных

    заболеваниях; болезни Бека; гиповитаминозе С.

    развившиеся вследствие первичного

    повреждения или воспаления суставных

    концов костей и распространения

    воспалительного очага на элементы сустава:

    суставной хрящ, суставную капсулу,

    связочный аппарат сустава.

    повреждение сустава при острой травме:

    розовая травма сустава, внутри- и внесуставные

    переломы суставного отростка. Другой

    причиной остеоартрита является остеомиелит

    суставных концов костей: гематогенный или

    одонтогенный остеомиелит суставного отростка,

    остеомиелит височной кости вследствие

    распространения гнойного воспаления из

    полости среднего уха или сосцевидного

    суставного отростка- может возникнуть

    после сложных и патологических родах в

    результате неправильного применённого

    родовспоможения (ручное, акушерские щипцы,

    вакуумэкстрактор). Как правило, родовая

    травма ВНЧС остаётся нераспознанной.

    Родители обращаются к врачу, как правило, с

    исходом травматического остеоартрита

    (вторичный деформирующий остеоартроз,

    переломы и высокие внесуставные переломы

    отростка обычно сопровождаются

    размозжением или переломом кости

    суставной головки или отростка,

    перерастяжением или разрывом суставной

    капсулы, повреждением связочного аппарата.

    В детском возрасте 30% всех переломов

    нижней челюсти – это переломы суставного

    отростка, что объясняется слабостью

    структуры шейки суставного отростка у детей

    можно обнаружить сразу после травмы: при пальпации

    суставной головки возникает острая боль, отёк мягких

    тканей, движения нижней челюсти болезненны и

    ограничены – вертикальные и в сторону

    неповреждённого сустава. При полных высоких

    внесуставных или внутрисуставных переломах прикус

    может быть не нарушен. Всегда нарушен прикус при

    полных внесуставных переломах, протекающих со

    смещением костных фрагментов. При полных

    переломах одного отростка средняя линия нижней

    челюсти смещается в сторону повреждения, при

    двусторонних – челюсть смещается кзади ч

    образованием открытого прикуса.

    • Диагноз ставится на основании рентгенологического

    исследования в нескольких проекциях.

    предупреждение развития вторичного

    деформирующего остеоартроза. При односторонних

    переломах – назубодесневая шина с наклонной

    плоскостью – Вебера, в течение 2-2,5 недель. При

    двусторонних переломах детям до 10 лет

    изготавливаются индивидуальные пластмассовые

    шины с зацепными петлями в течение 3-4 недель, а

    затем физические методы. У детей старше 12 лет –

    костная пластика челюсти с реконструкцией суставов.

    • Исходы травматического остеоартрита в детском

    возрасте различны и зависят от степени повреждения

    элементов сустава, от времени оказания и объёма

    лечебной помощи – выздоровление, остеолизис

    суставной головки и формированием неоартроза,

    вторичный деформирующий остеоартроз.

    среди стоматологических больных

    составляют достаточно высокий

    процент. По своей частотности стоят на

    3 месте после болезней пародонта и

    лет. Жалобы на появления сильных болей в

    суставе, усиливающиеся при попытке

    произвести движения челюстью. Иногда

    боли иррадируют в ухо, язык, висок, затылок.

    Открывание рта ограничено — на 3-5 мм. При

    пальпации сустава возникают боли, кожные

    покровы покрасневшие. Из анамнеза неделю

    назад перенес острый гнойный тонзилит.

    49. Инфекционный артрит

    50. Список использованной литературы:

    редакцией М.Р. Сапина, 1993г., с162

    • Аболмасов Н.Н. "Ортопедическая стоматология"., 2003

    • Хватова В.А. "Заболевания височно-нижнечелюстного

    сустава"., 1982 год;

    • Новое в стоматологии., (специальный выпуск), "Лечение

    заболевания височно-нижнечелюстного сустава" № 1.,

    ВАЛЕРИЙ УТЮГОВ: Как бывший «трудяга» смог избавиться от артрита и остеохондроза за 10 дней

    Как излечить боль в суставах

    Хочу рассказать свою историю, как я смог побороть свой артрит коленных суставов и остеохондроз поясницы. Я не медик, объяснять, как вылечился, не буду. Просто расскажу, как было.

    Мне 62 года, пенсионер. До пенсии работал в доменном цехе на Липецком металлургическом заводе. Вначале горновым, а потом последние 10 лет инженером по технике безопасности. Кто знаком с профессией горнового знает, что она сильно отличается от профессии сталевара. Те сейчас варят сталь в конвертерах – сиди да нажимай рычаги и кнопки. А мы все по старинке. Если надо и лопатой пошуруем, а иногда и ломом. Возле печи жара страшная и сквозняки дуют, будь здоров. Там-то я свои колени с поясницей и надсадил.

    Постоянные боли не лучшим образом сказываются на внешнем виде. Сильно сдал за последние 3 года.

    Хорошо, хоть по горячему стажу ушел в 50 лет на пенсию и сразу перевёлся. Терпеть уже сил не было. Последний год вообще на обезболивающих уколах держался. Мне повезло – подвернулось место инженера по ТБ. Работа намного легче и не возле печи. Щадящий режим вначале благотворно сказался на моих болячках. Боль поутихла, и я даже на некоторое время отказался от обезболивающих. Но года за три до окончательного выхода на пенсию у меня произошла бытовая травма. На рыбалке здорово распахал ногу. И, видно, болевой шок, а затем использование обезболивающих нарушили хрупкое равновесие – опять появились сильные боли в коленях и пояснице.

    Из-за травмы мой артрит стал быстро прогрессировать

    Эти три года не хочу даже вспоминать. Это был сущий ад! Утром меня жена колола диклофенаком, потом я на работе делал укол, а вечером снова жена. Скажите, чего не уходил на пенсию? Сыну помогал. У него свой сын родился, а он еще работу потерял. Вот и приходилось тянуть.

    Последний год уже просто ходил с палочкой. А перед очередной медкомиссией написал заявление по собственному. Ее бы я точно не прошел.

    На основании своего богатого опыта по болезням суставов могу сказать, что врачи знают в основном про хондрозамин. Ну, еще могут выписать гидрокортизон или дипроспан.

    А из-за того, что часто приходилось колоть диклофенак, чтобы уменьшить боли, появились боли в желудке. Пришлось добавить еще висмута субнитрат для защиты слизистой желудка.

    За то время, пока я не нашел действительно эффективное средство, мне 4 раза делали пункции, чтобы удалить жидкость. А последний раз, когда удаляли эту жидкость, то уже пошел гной. Врач сказал, что скорей всего придется делать операцию — надо делать эндопротезирование. Вместо моих негодных коленных суставов поставят титановые. Я потом узнавал. Даже если это протезирование пройдет нормально, все равно придётся ходить с палочкой. А операция на двух суставах стоит минимум 4 тысячи долларов. Это если ставить немецкие протезы. Наши обойдутся дешевле на 1000 долларов, но у них больше осложнений. Словом, я крепко призадумался.

    Я крепко призадумался о своей дальнейшей судьбе

    Светила конкретная инвалидность. Да и денег таких сразу не собрать.

    Посидели мы с женой, подумали (она у меня настоящий молодец!) и решили соглашаться на операцию. В шестьдесят один год жизнь не заканчивается, а деньги, на то и деньги, чтобы их тратили.

    И вот тут произошло чудо!

    И этому чуду я обязан своей жене. У нее была подружка со школьных лет, жена городского чиновника. И мужик также мучился коленями, как и я. Ну, может, чуть меньше.

    Однажды моя жена идет по городу, а рядом с ней останавливается машина. Оттуда выходит этот чиновник и такой пружинящей молодой походкой, да еще быстро, идет в магазин.

    В то же день Ира (жена) позвонила своей подруге и стала расспрашивать, как ее Константину удалось вылечить колени? Вроде на операцию не ложился. Да и бегают не так, как после операции.

    Меня спасла моя жена Ира, за что я ей очень благодарен

    Оказалось все дело в новом американском препарате — Артропанте. Его Игорь по своим связям достал из Москвы и буквально за 10 дней встал на ноги. Еще раз говорю – ЗА 10 ДНЕЙ!

    Мы с женой и обрадовались, но и приуныли. Препарат еще не продавался у нас в стране. А как заказывать его в Штатах, где почти все по рецепту, мы даже не представляли. Словом, продолжали готовиться к операции.

    И тут через месяца полтора звонит подружка Иры и говорит, что ее Константин сказал, что вроде бы крем Артропант прошел или проходит сертификацию в России. Моя жена прямо умолила свою подругу узнать поподробнее, и оказалось, что прошел! И уже стал продаваться, пока только через официальный сайт. Я, наверное, был один из первых, кто сделал заказ!

    Стал я пользоваться этим кремом, наносить его на свои горемычные колени и поясницу. И знаете, крем начал помогать! Вначале я думал, что он работает, как обезболивающее, так как после него боль ощутимо, через 5-10 минут, спадает. Но вдруг я почувствовал, что значительно легче стало с поясницей. Я, честно говоря, на нее давно махнул рукой. Тут бы с коленями разобраться. Операция же светит! Но когда я, через несколько дней применения крема, смог нагнуться и надеть ботинки без полуметровой «ложечки», я понял, что Артропант превосходно ЛЕЧИТ!

    Через неделю я смог без боли в коленях сделать получасовую прогулку! Мои дела явно шли на поправку! А еще через несколько дней и я посчитал себя здоровым человеком – болей больше не было! Я мог свободно нагибаться, долго ходить пешком и ездить на велосипеде (я очень люблю на нем кататься).

    Я снова смог не только сесть на велосипед, но и совершать двухчасовые прогулки

    Прошло полгода после моего выздоровления. Болей никаких нет! Хотя я уже давно перестал использовать Артропант. Сейчас я: хожу на рыбалку, тружусь на даче и обожаю возиться с внуком! С женой планируем выбраться на юга! А то, молодежь все уши прожужжала, как там красиво.

    Когда здоров, игры с внуком уже не раздражают, а наоборот, приносят радость

    Так что, у кого артрит, остеохондроз или артроз, словом, у кого болят суставы и спина, примите мою информацию к сведению: Артропант – лечит суставы!

    Утюгов Валерий Павлович, г. Липецк.