Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов

Классификация болезней опорно-двигательного аппарата

Человек, как вид, достиг эволюционного успеха благодаря совершенствованию не только высшей нервной деятельности. Без хорошей подвижности, даже самый умный организм не смог бы выстоять в борьбе за выживание. Поэтому заболевания костей и суставов очень сильно сказываются на качестве жизни больного человека.

Анатомо-физиологические изменения при патологии

Человек способен к двигательной активности благодаря подвижным соединениям между костями скелета – суставам. Именно они позволяют ходить, бегать, прыгать, разговаривать, поднимать ложку и жевать. Кроме мимических, любые движения возможны только благодаря им.

В норме все части сустава (покрытая гиалиновым хрящом поверхность кости, связки и внутрисуставные элементы), слаженно участвуют в акте движения.

При заболевании, патологические изменения могут развиваться в любой структуре, однако, почти всегда приходится иметь дело с одновременным поражением нескольких элементов.

Преобладающий механизм патологии – воспалительная реакция с характерными для неё симптомами:

  • боль;
  • покраснение кожи над очагом воспаления (гиперемия);
  • отёк;
  • местное, ограниченное повышение температуры в зоне воспаления.
  • Суммируясь, эти проявления приводят к пятому признаку классической воспалительной реакции – нарушению функции.

    Разнообразие диагнозов

    Специалистами здравоохранения принята международная классификация болезней. Группе, название которой «Заболевания опорно-двигательной системы», присвоен индекс «М». В нынешнее время используется издание десятого пересмотра, следующий запланирован на 2017 год.

    Основные категории, выделенные среди всех болезней опорно-двигательной системы, рассмотрим подробнее.

    К этой группе относятся заболевания, в силу тех или иных причин, приводящие к нарушению двигательной функции сустава. Название в некоторой мере отражает сущность происходящих изменений:

  • деструкции компонентов сустава, связанные с инфекционным агентом (как напрямую, так и опосредованно);
  • снижение функциональности из-за воспалительных изменений (здесь – ревматические болезни, кристаллические артропатии и т. д.);
  • артрозы (подкатегории поделены по локализации поражения – колено, локоть, тазобедренный сустав);
  • сюда также отнесли разрушения суставных структур, не описанные в предыдущих рубриках.
  • Отдельно от этой категории следует рассматривать вторичные артропатии суставов, которые сопутствуют онкологическим и эндокринным болезням.

    Системные поражения соединительной ткани

    Иногда встречается название – диффузные болезни мягких тканей. Речь ведётся об аутоиммунных ревматических болезнях, похожих по синдромальным проявлениям, имеющих сходный механизм развития и общие подходы к лечению.

    Названия этих болезней:

  • системная красная волчанка;
  • системная склеродермия;
  • дерматополимиозит;
  • болезнь Шегрена;
  • васкулиты.
  • Нередко сопровождаются патологией со стороны связок, синовиальной капсулы, сухожилий.

    Эта категория отражает болезни позвоночника. Сюда внесены: остеохондроз, спондилёз, нарушения осанки и разнообразная патология межпозвоночных дисков.

    В причинах лидируют воспалительные процессы. В других случаях, нарушения происходят на фоне механических факторов. Так, в последнее время отмечается тенденция к росту числа врождённых аномалий позвоночника.

    Болезни мягких тканей

    Включает заболевания, при которых патологическим изменениям подвергаются прилежащие к суставу мышцы, синовиальная оболочка и сухожилия.

    К болезням мышц отнесены миозиты, отложения солей кальция в ткани, и некоторые другие состояния (инфаркт, разрыв, паралич и т. д.).

    Заболевания синовиальной оболочки и сухожилий подразумевают воспалительные процессы, кальцификацию. Щёлкающий палец вынесен в отдельную подкатегорию.

    Остеопатии и хондропатии

    По названию, можно догадаться, что сюда внесены поражения кости и хрящевой ткани. Это остеопороз, остеомиелиты (снижение плотности и размягчение кости, соответственно), болезнь Педжета, остеохондрозы суставов (плеча, кисти и т. д.), случаи асептического некроза, остеолиза (полного рассасывания кости).

    Дифференциальная диагностика

    Симптомы и внешние проявления многих суставных болезней во многом сходны (воспалительная реакция, помните?). Но различия всё-таки есть. И если их знать, то можно не пропустить заболевание, чреватое серьёзными последствиями для суставов и костей.

    В таблице рассмотрим ведущие признаки самых распространённых заболеваний опорно-двигательного аппарата.

    Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов

    Остеомиелит – гнойное воспаление костной ткани. Чаще всего остеомиелит вызывается золотистым стафилококком, реже возбудителями являются стрептококки, энтеробактерии, смешанная флора. Чаще всего поражаются трубчатые кости (бедренная, плечевая, большеберцовая), реже – плоские кости (кости таза, грудина, ребра).

    По путям инфицирования:

    Гематогенный остеомиелит – развивается при заражении костной ткани гематогенным путем при переносе инфекции из первичного очага. Чаще поражается метафиз, где наиболее разветвленная сеть сосудов, и скорость кровотока замедлена.

    Посттравматический остеомиелит – развивается после переломов костей, чаще всего как результат инфицирования костного мозга при открытом переломе.

    Контактный остеомиелит – развивается вследствие перехода воспаления с соседних тканей. Так, при кариесе зубов может развиться остеомиелит нижней челюсти.

    Имплантационный остеомиелит – развивается вследствие инфицирования костной ткани инородными телами, оставляемыми во время операций: металлический стержень для металлоостеосинтеза, спицы для аппарата типа Илизарова (спицевой остеомиелит).

    Острый остеомиелит – острое воспаление костей, имеет стадийное течение. Вначале развивается миелит – поражение костного мозга, затем воспаление переходит в компактную кость – остит, далее в надкостницу – периостит. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса развивается флегмона окружающих кость мягких тканей, затем гнойник может прорваться наружу с формированием гнойного свища.

    Клиника: острый остеомиелит начинается остро, с высокой температуры до 39–40 градусов с ознобами, слабостью. Развиваются симптомы общей интоксикации – учащение пульса, сухой язык, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Местно остеомиелит проявляется нарастающими распирающими болями в пораженной конечности, отеком тканей и гиперемией кожных покровов, ограничением движений в конечности, резкой болезненностью при осевой нагрузке.

    Диагноз: основывается на клинической картине. При рентгенографии костей в первые 2 недели признаки заболевания не проявляются. Спустя 2 недели появляются рентгенологические признаки остеомиелита: остеопороз – разрежение костной ткани, или симптом «тающего сахара», периостит – утолщение или отслойка надкостницы, секвестрация – разрушение костной ткани с формированием полости распада и наличием в ней некротизированных тканей (секвестров). Дополнительные методы диагностики: электротермометрия, термография, жидкие кристаллы.

    Лечение: Выполняется иммобилизация конечности, назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Хирургические вмешательства: применяются остеопункция – пункция костной иглой в одном или нескольких участках костномозгового канала с эвакуацией гноя; трепанация костномозгового канала костной фрезой в одном или нескольких участках с установкой дренажей для промывания костномозгового канала.

    Профилактика: острого остеомиелита заключается в своевременной санации первичных гнойных очагов, полноценной хирургической обработке ран при открытых переломах, соблюдении правил асептики и антисептики при металлоостеосинтезе.

    Хронический остеомиелит – чаще всего бывает вторичным, то есть как исход острого остеомиелита. Реже встречается первичный хронический остеомиелит, его разновидностяи является:

    1. Абсцесс Броди – отграниченный гнойник в кости, с плотной капсулой;

    2. Альбуминозный остеомиелит Оллье – поражается компактная часть кости с переходом на надкостницу;

    3. Склерозирующий остеомиелит Гарре – поражаются все слои кости с выраженным склерозом, заращением костномозгового канала, периостальными наложениями, но без образования гнойных полостей и секвестров.

    Вторичный хронический остеомиелит характеризуется длительным волнообразным течением, с периодами ремиссии и обострения. Для вторичного хронического остеомиелита характерно образование гнойной полости с свободно плавающими отторгшимися участками костной ткани (секвестры). При обострении процесса гной может прорваться в мягкие ткани, затем наружу с формированием гнойного свища.

    Клиника: в периодах ремиссии клинические проявления отсутствуют. При обострении – появляются боли в конечности, усиливающиеся в положении стоя или при ходьбе. При вовлечении в процесс мягких тканей появляются отек и гиперемия кожи конечности, высокая температура тела.

    Диагностика хронического остеомиелита не вызывает затруднений: типичная клиника, анамнез, наличие гнойного свища указывают на наличие остеомиелита. Для уточнения диагноза производят рентгенографию кости, где определяются полость в кости с наличием в ней секвестров, заращение костномозгового канала, утолщение и деформация кости. При наличии свища производят фистулографию – введение контрастного вещества по ходу свища. По характеру распространения контраста судят о размерах и границах поражения. При сомнительных случаях производят компьютерную томографию кости.

    Лечение хронического остеомиелита оперативное. В стадии обострения производят вскрытие флегмон, затеков, дренирование. Радикальную операцию выполняют после стихания острых воспалительных изменений, в стадии ремиссии. Радикальная операция заключается во вскрытии костно–мозгового канала путем трепанации на всем протяжении поражения, удаления секвестров, некротизированных тканей и патологических грануляций – секвестрнекрэктомия. Важное значение имеет полноценное удаление всех измененных тканей, для чего костную ткань выскабливают специальными ложками до появления «красной росы» – капелек крови на стенках костной ткани.

    Остающаяся после выскабливания костная полость подлежит заполнению – пластике. Среди методов пластики остаточной костной полости наиболее распространены:

    – Кожная пластика по Захарову;

    – Мышечная пластика – прилежащими мышцами на ножке;

    – Костная пластика – чаще всего аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости;

    – Гемопломба по Шеде – заполнение костной полости аутокровью в надежде на последующее замещение сгустка крови костной тканью;

    – Аллопластика – заполнение костной полости аллогенным трупным материалом. Осложнения:

    1. Если остеомиелит развивается в детском возрасте, то наблюдается замедление роста пораженной конечности и хромота;

    2. При вовлечении в процесс суставов возникает анкилоз – заращение суставной щели и неподвижность в этом суставе;

    3. Амилоидоз почек;

    4. Рецидивы остеомиелита;

    5. Патологические переломы;

    Артрит – воспаление сустава. Различают серозный, геморрагический, гнойный артриты. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк, реже – стрептококки, пневмококки и т.д. Артрит может развиться при гематогенном инфицировании полости сустава, при переносе инфекции из окружающих тканей (остеомиелит, флегмона), вследствие перенесенной травмы. Наиболее часто воспаляются коленный сустав (гонит), тазобедренный сустав (коксит), голеностопный, плечевой, локтевой суставы.

    Клиника: Артрит сопровождается острыми болями, отеком, припухлостью, гиперемией кожи в области сустава. Движения в суставе резко болезненны и ограничены, конечность полусогнута, повышается температура тела. При рентгенографии сустава можно отметить сужение полости сустава за счет утолщения хрящевых поверхностей.

    Лечение: показана госпитализация больных, создание покоя конечности, антибактериальная терапия. При серозном и геморрагическом артрите производят пункцию полости сустава с удалением содержимого и введением раствор антибиотика. При необходимости пункцию повторяют. При гнойном артрите производят артротомию – вскрытие и дренирование полости сустава.

    1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок

    Остеомиелит (osteomielitis, греч.osteon— кость +myelos— костный мозг + -itis) — инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости — костный мозг, компактную и губчатую часть кости и надкостницу.

    Понятие «остеомиелит» охватывает в патогенетическом, этиологическом и клиническом отношении различные гной­но-воспалительные осложнения разнообразных заболева­ний [1, 4, 15, 20]. По этиологическому признаку различают неспецифический остеомиелит, вызываемый гноерод­ными микробами (острый гематогенный и все виды негематогенного), и специфический, вызываемый специ­фической микрофлорой (туберкулезный, сифилитический и др.). При гематогенном остеомиелите имеет место общее заболевание кости при определенной гиперергической реакции организма, возникшее путем эндогенной ин­фекции. При гнойном экзогенном остеомиелите на пере­днем плане стоит ограниченный гнойно-воспалительный костный процесс, возникший при нормергическом реак­тивном состоянии, с внесенной извне инфекцией (откры­тый перелом, ранение и др.).

    Разрушение кости при гематогенном остеомиелите на­ступает в процессе болезни, а при экзогенном, особенно при вызванном переломом, остеомиелите разрушению предшествует гнойный процесс. Мы остановимся только на неспецифическом экзогенном остеомиелите.

    Травматический гнойный остеомиелит чаще всего локализуется в большеберцовой кости, затем в бедренной, костях кисти и стопы, плечевой, локтевой, тазовых костях и др.

    Симптоматика. Различают острую и хроническую фазу. Острая фаза охватывает первые 2-3 недели после ране­ния кости. Заболевание начинается как тяжелая гнойная инфекция раны мягких тканей и кости с флегмонозной ин­фильтрацией мягких тканей. Невозможно резко разграни­чить острую, подострую и хроническую фазы гнойного остеомиелита после переломов. Общие явления сначала выражены высокой температурой, ознобом, учащением пульса, недомоганием, прогрессирующей интоксикацией, гипопротеинемией и быстро развивающейся вторичной анемией. Впоследствии температура становится интермиттирующей. Задержка гноя сопровождается повышением температуры.

    Диагноз гнойного остеомиелита после перелома не­труден. Основным средством диагностики является рент­генологическое исследование. На рентгенограмме видны состояние перелома, костные изменения фрагментов, на­личие секвестров.

    Лечение. Острый остеомиелит является показанием к срочной госпитализации. Лечение должно быть обязательно комплексным: активизация защитных сил организма, улучшение регенерации тканей, ограничение воспалитель­ного процесса, детоксикацию организма, борьбу с гной­ной инфекцией, вызвавшей заболевание.

    Постельный режим особенно важен при воспалитель­ных процессах на нижних конечностях. На повышение со­противляемости организма к инфекции и активизацию его защитных сил существенное влияние оказывает иммунокорригирующая терапия, назначение комплекса витами­нов и микроэлементов. Для борьбы с инфекцией оправ­дано применение по показаниям антибиотиков под конт­ролем антибиотикограммы и других антибактериальных средств (фторхинолоны, сульфаниламиды и др.). Харак­тер местных лечебных мероприятий, направленных на лик­видацию очага гнойной инфекции, зависит от фазы вос­палительного процесса.

    В фазе гидратации, которая клинически проявляется наличием воспалительного инфильтрата, показано консер­вативное лечение. При появлении нагноения воспалитель­ного инфильтрата показано неотложное оперативное вме­шательство. Достоверным признаком нагноения является флюктуация в очаге воспаления и отрицательная динами­ка рентгенологических признаков остеомиелита.

    При остром остеомиелите проводят следующие операции: пункцию, инцизию, проникновение через компактную ткань к медуллярной флегмоне и при необходимости раннюю трепанацию. Все эти манипуляции заканчивают­ся продолжительным промывающим дренажем антибио­тиками.

    Лечение хронического остеомиелита является преиму­щественно проблемой хирургии, консервативное лечение имеет вспомогательное значение.

    Показаниями к оперативному лечению являются:

    • хроническая медуллярная флегмона;

    • патологический перелом при наличии секвестра или абсцессной полости;

    • хрониосепсис, поддерживаемый остеомиелитным очагом;

    Непосредственная цель оперативного лечения — осво­бождение от гноя, удаление секвестров, очистка остеомиелитного очага в пределах «здоровой ткани», ликвидация свищей. Эти основные задачи осуществляются посред­ством секвестрэктомии и некрэктомии.

    Частые заболевания костей и суставов

    Заболевания костей и суставов являются не такими простыми, какими они кажутся на первый взгляд – их отличает большое разнообразие причин. Эти болезни встречаются абсолютно в любом возрасте, различаются только формы проявления. У молодых обычно преобладают воспалительные болезни: остеомиелит и артрит – поражающие кости и суставы соответственно. Их течение является быстрым – процессы разрушения тканей происходят за короткое время.

    В отличие от них, у взрослых и пожилых людей развиваются болезни, связанные с многолетней «эксплуатацией» скелета. При этом костная и хрящевая ткань теряет былую прочность и гибкость, что приводит к их постепенному разрушению под воздействием нагрузки. Итогом этого процесса становится остеопороз – потеря компактного вещества кости, или артроз – нарушение нормального строения сустава.

    Существуют также врождённые и опухолевые заболевания, которые можно встретить у человека в любой промежуток жизни. Если симптомы слабо ограничивают повседневную активность, то и к врачу обращаться совершенно незачем. Но любая патология всегда имеет прогрессирующее течение, поэтому нужно уметь заподозрить её и вовремя вылечить.

    В основе любой болезни лежит нарушение главных качеств костной ткани – прочности и гибкости. Многим кажется, что кость состоит лишь из прочных минералов, имея при этом «каменистую» плотность. На самом деле большую её часть занимает соединительная ткань, которая включает в себя минералы соединений кальция и фосфора. Они уравновешены таким образом, что не создаётся излишняя хрупкость, которая бы способствовала развитию множества переломов. Болезни костей приводят к нарушению этой стабильности, развиваясь по двум вариантам:

  • При воспалении нарушаются процессы обмена – клетки иммунитета попадают внутрь кости с током крови, вызывая развитие отёка. Большое количество агрессивных веществ начинает разрушать соединительную ткань, которая сразу начинает преобразовываться в гнойные массы.
  • При отсутствии воспаления минеральный состав меняется вследствие активации процессов «самоуничтожения» кости. В её составе имеются специальные клетки, выполняющие противоположную работу – образование или разрушение. Когда вторые начинают преобладать, то появляются признаки болезни.
  • Остеопороз является доминирующим среди патологии опорно-двигательного аппарата, становясь настоящей угрозой для пациентов пожилого и старческого возраста.

    Название этой патологии дословно с греческого языка означает образование отверстий в кости. Но на самом деле никаких «пор» там не возникает – все изменения происходят на микроскопическом уровне:

  • Костная ткань не является сплошной, а имеет вид балок или перекладин, по которым перемещаются два специфичных вида клеток.
  • Одни – это синтезаторы, они непрерывно соединяют минеральные соли и соединительную ткань между собой, образуя прочные комплексы.
  • Другие – это разрушители, их задачей является уничтожение старых или неправильно построенных перекладин. Этот процесс выполняется ими непрерывно, поэтому они могут и «случайно» уничтожить попавшуюся на пути нормальную балку.
  • В норме первые клетки всегда работают сильнее, что не позволяет «разрушителям» истончать костную ткань.
  • С возрастом это соотношение начинает постепенно снижаться, а вторые клетки не теряют активность, продолжая интенсивно работать.
  • В итоге развивается потеря основного вещества костей, что резко снижает их устойчивость к нагрузке и повреждениям.
  • Так как патология развивается годами, то её первым признаком станет перелом, развивающийся при минимальной травме. Поэтому для пожилых людей даже банальное падение может стать смертельно опасным. Выявляют заболевание с помощью денситометрии – сравнения плотности костной ткани с эталоном на рентгеновском снимке.

    Лечение этой болезни является длительным и малоэффективным, поэтому основной упор делается на профилактику – полноценное питание и активный образ жизни.

    Воспаление костной ткани сопровождается яркими симптомами – возникает лихорадка, конечность становится болезненной и горячей на ощупь. Если очаг расположен близко к суставу, то можно наблюдать признаки артрита – опухание, покраснение и нарушение подвижности в сочленении. Воспаление кости происходит в результате следующих причин:

  • При закрытых переломах могут формироваться осколки, которые при неправильном наложении гипса воспаляются. Процесс развивается без участия микробов – этой мерой иммунная система пытается уничтожить мёртвые ткани.
  • Всё происходит иначе при открытых переломах, когда через рану внутрь могут попадать различные бактерии. Попадая в закрытые и тёплые условия, они начинают интенсивно размножаться, вызывая образование гнойника.
  • В травматологии сейчас широко применяются операции с использованием спиц или стержней, которыми фиксируются отломки. При нарушении стерильности или техники ухода после операции через ранки на коже также проникают микробы.
  • Остеомиелит может сформироваться без повреждений кости – при этом бактерии заносятся с током крови. При гнойниках другого расположения или заражении крови возможно занесение микробов в костную ткань, где для них создаются идеальные условия.
  • Заболевание часто протекает скрыто, когда отсутствуют местные симптомы в форме покраснения, боли и припухлости в области гнойника. У пациента можно наблюдать лишь лихорадку и потливость, которая незначительно ограничивают его активность. А абсцесс тем временем делает «чёрное дело», разрушая костную ткань.

    Лечение воспаления всегда хирургическое – гнойник вскрывают и удаляют патологические выделения, после чего проводят курс антибиотиков.

    Развитие новообразования в костной ткани сочетает оба патологических процесса, соединяя в себе воспаление и «саморазрушение». Опухоли обладают различной агрессивностью и темпами роста, что обусловливает скорость возникновения симптомов. Поэтому заболевание делят на две группы в зависимости от источника:

  • В первом случае новообразование исходит из собственных тканей – костной, хрящевой или соединительной. Эта форма считается доброкачественной, а также обладает медленным ростом. Единственный неприятный симптом – опухоль быстро приводит к изменению формы кости.
  • Во втором случае новообразование имеет характер метастазов, источник которых находится в другом органе. Типичным это осложнение является для рака половых органов (простаты, яичников и матки), а также при лейкозах. Так как метастазы растут очень быстро, то на первое место выходит другая клиника – нестерпимые боли.
  • Для выявления очагов используются рентгеновские методы, позволяющие оценить расположение и размер очагов. Затем выбирают оптимальную тактику: хирургическое удаление, при его невозможности – химиотерапия.

    Заболевания суставов

    В отличие от патологии костей, при болезнях суставов элемент воспаления присутствует всегда. Такая особенность связана с их строением – оболочки и хрящ являются тканями, на которые хорошо реагирует иммунная система. Поэтому даже при их незначительном повреждении происходит выделение антител, которые провоцируют там воспалительный процесс:

  • В норме этого не возникает, так как внутри сустава полностью отсутствуют кровеносные сосуды.
  • Его питание осуществляется путём диффузии – так называется обмен между тканевой и внутрисуставной жидкостью.
  • Активность процесса полностью зависит от прилежащих отделов кости – если они здоровы, то и сустав получает достаточно кислорода и полезных веществ.
  • Весь обмен осуществляется через специальный барьер из клеток, который препятствует проникновению элементов крови через оболочки сустава.
  • Заболевания окружающих тканей приводят к изменению его проницаемости, что проявляется воспалительным процессом.
  • Чаще наблюдается артрит – острое воспаление полости сустава, которое сопровождается яркими признаками – болью, отёком, нарушением подвижности.

    Когда причина, нарушающая проницаемость капсулы сустава, является внезапной, то воспалительный процесс развивается сразу же после воздействия. Поэтому наблюдается не только местные, но и общие причины, которые связаны с изменениями в кровеносной и иммунной системе:

  • Чаще возникает травматический артрит, развивающийся в ответ на повреждение или чрезмерную нагрузку сочленения. В его основе лежит «истинный» механизм – в ответ на повреждение тканей сустава происходит реакция иммунитета.
  • После перенесённой инфекции возможно развитие реактивного артрита, когда в суставную полость попадают сами микробы или продукты их жизнедеятельности.
  • При различных аллергических заболеваниях в основе лежит изменение активности иммунитета – он начинает неадекватно реагировать на собственные ткани. При этом образуется огромное количество антител, которые провоцируют развитие воспалительного процесса в любой части организма.
  • Отдельно стоят ревматологические болезни, причины которых до сих пор чётко не определены. При этом реакция напоминают аллергию – иммунитет по неизвестным механизмам начинает атаковать собственные ткани.
  • Вопрос происхождения очень важен – именно от него зависит дальнейшее успешное лечение. В любом случае все усилия направлены на устранение воспаления, чтобы не допустить дальнейшего прогрессирования болезни.

    Это заболевание является «возрастным», так как поражает в основном людей старших возрастных групп. Главная проблема – отсутствует адекватное лечение, что требует от пациентов и врачей своевременной профилактики, направленные на замедление процессов разрушения. В его основе лежат следующие патологические механизмы:

    1. Постепенное изнашивание суставов – когда они перестают нормально работать, то возникает вялое воспаление, приводящее к нарушению подвижности в них.
    2. Иммунитет в этом возрасте действует без избирательности, уничтожая разрушенные участки хряща и связок.
    3. Сустав уже не способен создать адекватное восстановление и питание хряща, что приводит к росту костной ткани на месте дефектов.
    4. Этим ещё больше усугубляется нарушение подвижности – так как она уменьшается, то организм «не хочет» больше поддерживать жизнь в суставе.
    5. Пытаясь устранить нестабильность, он постепенно уменьшает полость сочленения, делая её в итоге замкнутой. На этом завершается финальная стадия, когда полностью исчезает подвижность.

    Основная помощь таким больным – изменение образа жизни, так как полноценное питание и физическая активность замедляют возрастное разрушение суставов.

    Последним типом патологии, поражающей сочленения, являются нарушения его строения, имеющие врождённый характер. При этом заболевания можно разделить на две группы:

  • В первом случае в суставе что-либо отсутствует, или отмечается недоразвитие его основных составляющих. У таких больных проблемы начинаются с детства, когда неполноценный сустав начинает терять свои функции – опорную и функциональную.
  • В другом случае имеется дополнительное образование – вырост или выпячивание образующих тканей. Они представляют собой препятствие, которое будет повреждаться при усилении нагрузки, провоцируя развитие артрита.
  • Обнаружение этих болезней является трудным занятием, так как сами по себе они не имеют чётких симптомов. Люди обращаются за помощью уже с признаками осложнения, что затрудняет поиски причины – но с появлением современных методов диагностики это не проблема.

    Гнойные заболевания костей и суставов. (Лекция 26)

    Кафедра общей хирургии

    костей и суставов.

    поражающее все элементы кости как

    органа: костный мозг, собственно кость и

    3. ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

    стрептококк, пневмококк и кишечная палочка.

    Чаще поражаются метафизы длинных трубчатых

    костей, наиболее часто – метафизы, прилежащие

    к коленному суставу.

    Диафизные поражения наблюдаются втрое реже.

    Из плоских костей чаще поражаются кости таза.

    небольшой гнойник, образовавшийся в метафизе, вызывает

    омертвение костных балок и

    гнойное расплавление костного

    б) субпериостальный гнойник –

    через систему гаверсовых каналов

    надкостницу, отслаивая ее от

    в) межмышечная флегмона –

    гной, расплавляя надкостницу,

    прорывается в мягкие ткани;

    г) образование свища – гной

    процесс или ушиб конечности.

    Болезнь начинается внезапно с подъема температуры до 39400С, озноба, резкого ухудшения самочувствия.

    Местно – сильные распирающие боли в конечности,

    усиливающиеся при движении. Внешний вид конечности не

    изменен. Характерны мышечная контрактура в близлежащих

    суставах, локальная болезненность, боли при нагрузке

    конечности по оси.

    После прорыва гной в мягкие ткани боль ослабевает,

    появляются симптомы флегмоны. В дальнейшем гной может

    прорваться наружу с образованием свища.

    Лабораторные данные: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной

    формулы влево, повышенное СОЭ)

    R – данные: первые 2 недели патологические изменения

    отсутствуют. Затем появляются признаки периостита, зоны

    разрежения и смазывания структуры губчатой кости.

    6. Хронический гематогенный остеомиелит

    существующего гнойно-некротического очага в кости, не склонного к

    Хроническому остеомиелиту предшествует острая стадия.

    Характеризуется образованием секвестров (за счет деятельности

    эндоста и надкостницы, вокруг некротических тканей, формируется

    капсула из новообразованной кости с грануляционной выстилкой

    Гной выделяется через свищи, способные периодически закрываться,

    что приводит к задержке гноя и новой вспышке активности процесса.

    Длится годами, ведет к тяжелым изменениям паренхиматозных

    Характеризуется скудной симптоматикой: ноющие боли в области

    очага, наличие гнойных свищей.

    R-данные: утолщение кости, секвестры, остеосклероз, сужение

    костномозгового канала, утолщение надкостницы.

    Для диагностики используются фистулография, сцинтиграфия,

    7. Осложнения хронического остеомиелита:

    Патологические переломы, ложные суставы,

    несросшиеся переломы, дефекты костей

    Малигнизация стенок остеомиелических свищей

    Амилоидоз внутренних органов

    8. Посттравматический остеомиелит

    9. Хронический остеомиелит костей предплечья

    Иммунокоррекция и симптоматическая терапия

    Иммобилизация больной конечности

    При запущенный процессах с развитием

    межмышечной флегмоны, а также при

    неэффективности консервативной терапии в

    течение нескольких суток – хирургическое лечение

    11. Хирургическое лечение

    мягкие ткани) – формирование фрезевых

    отверстий через кость к полости абсцесса,

    установка дренажей для проточнопромывного дренирования.

    13. Хирургическое лечение

    вскрытие широким разрезом, рассечение

    При наличии костной полости – трепанация

    кости и наложение постоянного проточнопромывного дренирования

    полости; в — костная полость, заполненная коллагеновой губкой с

    антисептиками; г — вакуумное дренирование через микроирригатор.

    15. Собственно посттравматический остеомиелит

    оперативного вмешательства и последующего лечения.

    Клиника: кратковременное повышение температуры тела,

    лейкоцитоз, свищи, патологическая подвижность конечности,

    укорочение ее, угловая деформация.

    R-данные: остеопороз в области перелома, «изъеденность»

    концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.

    Лечение: тщательная санация и адекватное дренирование

    раны с обязательной антибиотикотерапией и дополнительной

    перелома – санация тканей + внеочаговый остеосинтез. При

    хронизации процесса – иссечение свищей, трепанация

    костной полотси, удаление секвестров и проведение

    16. Огнестрельный остеомиелит

    Патогенетические факторы: наличие омертвевших тканей,

    микробной флоры и костной полости.

    Клиника: вялое течение, свищи с омозолелыми стенками,

    рубцовые и трофические изменения окружающих тканей.

    Отделяемое скудное, зловонное, мышцы конечности

    R-данные: более выраженный остеосклероз, значительные

    канала, наличие костных полостей.

    Лечение: аналогично другим формам.

    17. Послеоперационный остеомиелит

    Клиника: при ограниченном остеонекрозе – течение

    вялое, без выраженной общей реакции. В области

    послеоперационной раны образуется свищ с умеренным

    гнойным отделяемым. При обширном поражении – острое

    начало с выраженным болевым синдромом, повышение

    температуры тела до 390С, значительным лейкоцитозом.

    В области раны – нагноение с обильным гнойным

    R-данные: вокруг металлических конструкций остеопороз,

    очаги деструкции, секвестры.

    Лечение: местная санация гнойной раны на фоне

    остеомиелита – удаление свищей, металлоконструкций,

    санация кости, дренирование.

    18. Острый гнойный артрит

    Патогенез: при первичном артрите инфекция проникает в

    сустав при ранении, при вторичном – гемтогенным или

    лимфогенным путем из очага воспаления.

    Начинается с воспаления синовиальных оболочек – острый

    синовит. В суставе накапливается сначала серозный, затем

    серозно-фибринозный и гнойный экссудат. Когда гнойный

    процесс распространяется на капсулу сустава, начинается

    артрит. При поражении суставных поверхностей –

    остеоартрит. При вовлечении окружающих тканей –

    Чаще поражается коленный сустав (гонит), реже –

    тазобедренный (коксит) и плечевой (омартрит).

    Боли, усиливающиеся при движении.

    конечность приобретает вынужденное положение.

    Сустав увеличен в объеме, контуры сглажены, кожа

    Пальпация сустава болезненна, при гоните –

    остеоартрите – очаги деструкции в костях.

    Большое диагностическое значение имеет пункция

    Пункция сустава с промыванием его полости

    антисептиками и введением антибиотиков;

    Физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с

    Общая антибактериальная терапия.

    Ревизия суставных поверхностей, санация и

    дренирование полости сустава с налаживанием

    Гнойные заболевания костей, суставов и слизистых сумок Остеомиелит

    Остеомиелит(osteomyelitis) — инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологический процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и нередко окружающих мягких тканей.

    Этиология и патогенез

    Остеомиелит — заболевание полиэтиологическое, вызывается различными неспецифическими возбудителями гнойной инфекции, среди которых чаще встречаются стафилококки, реже — стрептококки, пневмококки, энтеробактерии и другие, а в 10-15% случаев — микробные ассоциации. Возбудителями могут быть и специфические микроорганизмы (туберкулёзная палочка, палочка брюшного тифа, бледная спирохета), а также грибы (актиномицеты).

    Из очагов инфекции, имеющихся в организме (например, фурункул, карбункул, гнойный синусит, тонзиллит, отит, флегмоны, абсцессы, рожа и др.), микробы заносятся током крови в костный мозг, где оседают и при определённых условиях вызывают воспаление.

    Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается у мальчиков в подростковом возрасте. Воспалительный процесс обычно локализуется в длинных трубчатых костях (голень, бедро, плечо).

    К факторам, влияющим на развитие остеомиелита, относятся:

    1) особенности кровоснабжения костей у детей, у которых диафизы костей имеют магистральный тип кровоснабжения, а для эпифизов и метафизов характерна петлистая сеть мелких сосудов и капилляров, что способствует оседанию в них микроорганизмов (эмболическая теория Боброва-Лексера);

    2) в развитии остеомиелита важную роль играют биологические и иммунологические особенности организма: бактериемия и занос микробов в сосуды костного мозга приводят к развитию воспалительного процесса лишь при определённой реакции организма, обусловленной состоянием сенсибилизации, ранее возникшей под воздействием различных факторов — таких, как асептическое воспаление, инфекционные заболевания, воздействие продуктов распада белков в организме и других антигенов (аллергическая теория С.М. Дерижанова);

    3) предрасполагающие моменты, к которым относятся травма кости, снижение общей сопротивляемости организма, обусловленное переутомлением, инфекционным заболеванием, гиповитаминозом и др.

    При негематогенных формах остеомиелита микроорганизмы проникают в кость извне (экзогенное инфицирование, наблюдаемое при огнестрельных ранениях, обширных повреждениях мягких тканей, открытых переломах). Развившийся местный воспалительный процесс приводит к нарушению кровообращения вследствие стаза, тромбоза сосудов и нарушения питания кости с последующим её некрозом. В отличие от гематогенного остеомиелита воспалительный процесс может начинаться как с костного мозга, так и с надкостницы. Секвестры могут быть первичными, образовавшимися в результате травматического повреждения (оскольчатые, огнестрельные переломы), в отличие от вторичных — возникающих при развитии некроза кости вследствие остео- миелитического процесса.

    Рис. 134. Формирование остеомиелитического очага: а — гематогенный путь проникновения инфекции; б — формирование первичного очага; в — поднадкостничный абсцесс; г — межмышечная флегмона; д — подкожный абсцесс; е — остеомиелитическая полость со свищом; ж — посттравматический остеомиелит.

    Воспалительный процесс при гематогенном остеомиелите начинается в костном мозге (рис. 134) в виде его гиперемии и отёка (как проявление серозного воспаления). В последующем развивается гнойная инфильтрация с появлением флегмоны. В этот период возможны тромбоз сосудов и образование некроза кости. По каналам остеона (гаверсовым каналам) гнойно-воспалительный процесс распространяется кнаружи, проходит через слой кости и вовлекает в воспаление надкостницу (периостит). Скопление гноя под надкостницей отслаивает её с образованием поднадкостничного абсцесса. При разрушении надкостницы воспалительный процесс распространяется кнаружи, захватывая окружающие кость ткани с образованием параоссальной флегмоны. Последующее вовлечение в процесс кожи и подкожной клетчатки приводит к самопроизвольному вскрытию флегмоны и образованию гнойного свища. Тромбоз кровеносных сосудов, питающих кость в зоне её компактного слоя, а также воспаление кости (остит) вызывают её некроз и секвестрацию (отторжение). Секвестры могут быть кортикальными, тотальными, центральными. Происходящие одновременно процессы пролиферации кости приводят к развитию периостальных наслоений, иногда с окостенением (оссификацией). Развитие грануляционной ткани в процессе оссификации способствует образованию секвестральной коробки, окружающей секвестр. Образование секвестра и секвестральной коробки, наличие свищей характеризуют переход воспаления в хроническую форму (вторичный хронический гематогенный остеомиелит). Описанные изменения в кости проявляются в разные сроки развития воспаления: периостит развивается через 1,5-3 нед, секвестры — через 1-2 мес. Первые рентгенологические признаки острого остеомиелита появляются с развитием периостальной реакции (в среднем через 2 нед).

    Гнойные заболевания костей и суставов

    К числу наиболее опасных патологий скелета относятся гнойные заболевания костей, которые объединены термином «остеомиелит». Суставы нередко поражаются гнойным артритом.

    Самая частая причина возникновения воспалительных процессов в костях – это бактериальная инфекция в результате травм или хирургических операций (порядка 6,5% всех выявленных заболеваний опорно-двигательного аппарата).

    В развитии остеомиелита обычно виноваты золотистый стафилококк, энтеробактерии, стрептококки, смешанная флора. При заболевании зачастую поражаются трубчатые кости – плечевая, большеберцовая, бедренная; реже заболевание возникает в плоских костях – грудине, ребрах, костях таза.

    Воспаления зачастую могут развиваться из-за влияния различных химических и физических факторов. Специфическое воспаление обусловлено определенным возбудителем (к примеру, туберкулезной палочкой Коха). Воспаление элементов костного скелета происходит одним из перечисленных ниже способов:

    • прямое заражение костей через открытую рану;
    • бактериальное инфицирование лимфогенным или гематогенным путем из отдаленного очага воспаления;
    • распространение воспалительного процесса из прилежащего очага воспаления.
    • Остеомиелит по характеру протекания делится на острый и хронический. Также существует разделение по путям инфицирования: гематогенный, контактный, посттравматический, имплантационный.

      Инфицирование гематогенным остеомиелитом происходит при заражении костной ткани от первичного очага через кровь. Зачастую поражается метафиз (один из отделов трубчатой кости), поскольку там замедлена скорость кровотока и наличествует разветвленная сеть сосудов.

      Инфицирование контактным остеомиелитом происходит из-за перехода воспалительного процесса с соседних тканей. Например, при кариесе зубов как осложнение может сформироваться остеомиелит нижней челюсти. Посттравматический остеомиелит возникает как осложнение переломов костей. Инфицирование имплантационным остеомиелитом происходит из-за поражения костной ткани чужеродными телами (например, при операциях остеосинтеза).

      При остром остеомиелите происходит острое воспаление костей, которое имеет стадийное течение. Сначала поражается костный мозг, потом воспаляется компактное вещество кости, в конце концов воспаление распространяется на надкостницу. В случае, если болезнь прогрессирует далее, может развиться флегмона мягких тканей, защищающих кость, при этом гнойное образование прорвется, образовав свищ.

      Острый остеомиелит начинается стремительно. Характерны высокая температура тела, слабость, озноб, клинический анализ крови покажет увеличение СОЭ, могут развиться симптомы общей интоксикации. Остеомиелит дает о себе знать нарастающей болью в пораженном месте.

      На рентгеновских снимках в первые 2 недели симптомы заболевания не просматриваются. В начале третьей недели на снимках проявляются симптомы остеомиелита: остеопороз, секвестрация, периостит. Для дополнительной диагностики применяют томографию.

      При лечении острого остеомиелита перво-наперво показана антибактериальная, а также дезинтоксикационная терапия. При хирургическом вмешательстве проводится остеопункция с эвакуацией гноя. Во время операции для промывания костномозгового канала устанавливается дренаж.

      Для вторичного хронического остеомиелита весьма характерно чередование фаз обострения и ослабления симптоматики. Обострение вторичного хронического остеомиелита проявляется болями в конечности (при ходьбе), которые стихают при отдыхе; если патологический процесс распространился на мягкие ткани, то появляется отек и присутствует гиперемия кожи. В период ремиссии болезни симптоматика отсутствует.

      Диагностировать хронический остеомиелит не составляет большого труда. Для подтверждения предварительного диагноза проводят рентгенографию.

      Для лечения хронического остеомиелита осуществляется оперативное вмешательство, однако стоит отметить, что выполняют операцию только в стадии ремиссии. Во время проведения операции имеет большое значение тщательное удаление всех измененных тканей. В период обострения проводят вскрытие гнойных воспалений и дренажирование.

      Гнойное воспаление суставов иногда развивается при артрите, который подразделяют на серозный, гнойный и геморрагический. При

      Наиболее частая причина инфекции – золотистый стафилококк, пневмококк, стрептококк. Заболевание может развиться вследствие перенесенной травмы. Чаще всего воспаляются локтевой сустав, коленный сустав (замена коленного сустава), тазобедренный сустав (замена тазобедренного сустава) и голеностопный сустав. При гнойном артрите рекомендована госпитализация больного, в качестве лечения применяют антибактериальную терапию.