Что такое подагра и виды

Чем опасна подагра или мочекислый диатез у кур?

Во время, когда курица несёт много яиц каждый день, достаточно быстро развивается и даёт качественное диетическое мясо в кратчайшие сроки она испытывает достаточно сильные нагрузки.

В результате таких нагрузок в организме курицы могут произойти некоторые сбои, именно на клеточном уровне. Они – вполне нормальная ответная реакция на сильные метаболические нагрузки.

При нарушении правильной работы клеток начинают болеть и внутренние органы. Это приводит к различным заболеваниям, способным нанести удар на интенсивность яйцекладки. Самым частым заболеванием является мочекислый диатез или же подагра.

Подагра – нарушение метаболизма (обмена веществ), при котором наблюдается избыточное скопление мочевой кислоты клетках курицы и солей мочевины в тканях, её органах и крови.

Мочевая кислота – это конечный продукт азотистого обмена, вырабатываемый печенью и выделяемый почками.

Что такое подагра у кур?

Мочекислый диатез болезнь неизлечимая. Как правило, на птицефабриках болеют около 10-15% кур.

У кур, увы, мочекислый диатез заметен только на последних стадиях, поэтому выявить его в начале заболевания невозможно.

Избежать его получается не всегда, когда на кур наваливается такая большая нагрузка. Эта болезнь влечёт за собой большие экономические убытки птицеводству.

Болеют подагрой не только куры, но и другие птицы. Например, индюки, утки, гуси, фазаны, голуби, попугаи.

Болезнь имеет разные названия: мочекаменная болезнь, висцеральная подагра, подагра. Всё это одно и то же.

Болезнь развивается постепенно из-за недостатка необходимых элементов в питании. В самой большей степени, это недостаток витамина А.

Также, на усугубление ситуации влияет дефицит витаминов В6 и В12. В связи с этим начинаются нарушения работы эпителия почечных канальцев.

Как правило, болезнь проявляется у кур несушек в достаточно взрослом возрасте. Но бывает, что болеют и маленькие цыплята.

Мочекислый диатез может находиться в спящем состоянии и проявляться при некоторых условиях.

Например, он может проявиться при переохлаждении кур, либо при употреблении в пищу некачественного корма с вредными химическими примесями. Также, среди причин можно назвать нехватку птицам воды, переизбыток в корме кальция и недостаток фосфора.

Также, специалисты считают, что нарушение функций почек может быть вызвано нефропатогенными серовариантами вируса инфекционного бронхита и энтеровирусом нефрита.

Течение и основные симптомы

В начальной стадии болезни обнаружить её невозможно.

Уже в более поздних стадиях наблюдаются расстройства кишечника, понос, каловые массы чисто белого цвета, понижается яйценоскость заболевшей курицы и выводимость яиц, наблюдается общее ухудшение состояния.

Если не заметить симптомы и не начать лечение, чтобы не продолжать развитие болезни и накопление мочевиныц в организме курицы, то это может привести к внезапной смерти.

В организме курицы происходит накопление солей мочевой кислоты. Он откладываются на стенках, на всех внутренних органах.

В зависимости от длительности заболевания они могут откладываться в виде тонкого налёта, сплошных толстых отложений или в виде белых островков.

В мочеточниках можно наблюдать белую, слизкую массу, в которой содержатся соли и постепенно формируются камни. Также, откладываются соли и вокруг суставов, сухожилий.

Как правило, правильно диагностировать болезнь при жизни кур не удаётся. Только после смерти птицы возможно определить заболевание.

Можно точно быть уверенным, что курица болела мочекислым диатезом, если обнаруженный налёт на стенках грудно-брюшной полости и на внутренних органах исследовать под микроскопом.

Кристаллы мочевой кислоты имеют продолговатую длинную форму, похожую на иглу.

Лечение мочекислого диатеза

Вылечить мочекислый диатез у птиц, в часности у кур, совсем невозможно, так как в организме уже произошли необратимые процессы.

Но как себя будет чувствовать курица после принятия некоторых мер, будет зависеть только от стадии болезни. На поздних стадиях лечение может не приносить никакого эффекта.

Кур необходимо поить 2%-ым водным раствором двууглекислой соды, 0,5%-ым раствором карлсбадской соли, 0,25%-ым уротропина, 3%-ым новатофана.

В больших хозяйствах необходимо ощелачивать корма двууглекислой содой и кормить таким кормом птицу в течение двух недель, потом делать перерыв неделю, и вновь кормить две недели кормом, который ощелачен двууглекислой содой.

Также, в период лечение необходимо нормализовать питание кур, рассчитать все нормы, необходимые для здоровой жизнедеятельности птицы.

Профилактика и меры предосторожности

Чтобы избежать мочекислого диатеза, необходимо нормализовать питание куриц. В состав корма должны входить все необходимые микроэлементы.

Также, нужно кормить птицу только качественными кормами, не имеющими в составе ни микотоксинов, ни других вредных химических примесей.

Также, подождав не более восьми часов после вывода, можно обрабатывать кур витаминными аэрозолями и глюкозой. Особенно действенны аэрозоли витамина С.

Разные виды заболевания почек

Висцеральная подагра характеризуется отложением мочекислых солей на серозных оболочках внутренних органов. Закупорка уратами канальцев почек. Причинами являются отравления белковый перекорм, инфекционный бронхит кур, ССЯ-76.

Нефроз характеризуется отечностью и увеличением почек, некрозом эпителия канальцев почек. Причиной является чрезмерно большое количество кормов животного происхождения в ежедневном рационе.

Гломерулонефрит характеризуется нарушением функции мембран клубочков, отложением гиалина в канальцах почек. Причинами являются афлотоксикоз В.

Пиелонефрит острый характеризуется увеличением объема почек, интерстициальным отеком на розовом фоне почек, хорошо заметным расширением канальцев, заполненных уратами. Причинами являются недостаток витамина А.

Пиелонефрит хронический характеризуется сморщиванием и уменьшением в объеме почек. Причины заболевания пока ещё точно не известны.

Кальциевая нефрология или уролитаз характеризуется расширением мочеточников, камнями в просвете. Камни выпадают в просвет мочеточников, которые связаны со стенкой. Почки становятся ассиметричными и большими в объёме. Причинами являются неправильное количество в рационе кальция м фтора. У взрослой птицы пробуждается при отравлении.

Нефрозопатия у выведенных цыплят характеризуется увеличением почек в объёме, застойными процессами в просвете мочеточников. Причинами являются неправильное питание, нарушение режима питания, нехватка витамина А, микотокосикозы.

Висцеральная подагра эмбрионов характеризуется отложением солей мочевой кислоты на теле эмбриона, в желточном мешке и в почках. На данный момент не выяснили точных причин заболевания, известно только то, что оно проявляется при эмбриотоксикозе.

Обезвоживание цыплят характеризуется подкожным и внутримышечным отложения уратов, сухими мышцами, почками, заполненными уратами. Причинами являются обычные передержки цыплят в инкубатории и передержки при транспортировке.

Заболевания мочекислым диатезом кур возможно избежать, если выполнять все предосторожности и заботиться о правильном питании кур.

При обнаружении нескольких заболевших кур необходимо принимать профилактические меры для всего курятника. Ведь это свидетельствует о том, что вы делаете что-то неправильно.

Нужно пересмотреть уход за птицей или даже обратиться за помощью к специалистам в этой области.

Ведь нести огромный ущерб не желает никто, а получать максимальную прибыль было бы неплохо и для больших хозяйств, и для мелких домашних курятников.

Что такое подагра и как ее лечить?

Этиология заболевания

Первичная причина заболевания – генетический дефект ферментов обмена мочевой кислоты. Вторичные причины развития патологии, которые приводят к хронической стойкой гиперурикемии (повышенному содержанию мочевой кислоты в крови), и как следствие – к подагре:

  • артериальная гипертензия;
  • диабет;
  • гиполипопротеинемия (снижение уровня жиров в крови).
  • Развиваться патология может разными путями:

  • при усиленной выработке в организме мочевой кислоты (например, из-за чрезмерного употребления белковой пищи – молока, мяса, рыбы);
  • при усиленном расщеплении пуриновых соединений, из-за чего образуется большое количество уратов (это возможно во время приема цитостатиков при лечении пациентов с онкологией, при массированном апоптозе – массовой гибели клеток, сопровождающей некоторые аутоиммунные заболевания, при распаде АТФ в результате чрезмерных физических нагрузок);
  • из-за ухудшения выведения мочевой кислоты из организма (у пациентов с почечной недостаточностью или выраженным ацидозом, а также после приема диуретиков, аспирина, этамбутола, никотиновой кислоты и спирта);
  • при повышенном образовании мочевой кислоты и одновременном ухудшении ее выведения из организма (такое случается при шоковых состояниях и злоупотреблении алкоголем).
  • Механизм развития патологии

    Подагра развивается из-за чрезмерного синтеза мочевой кислоты или ухудшения выведения уратов из организма. В результате сбоев в белковом обмене в крови скапливается огромное количество этих соединений. Они начинают оседать в суставах и тканях, вызывая воспалительную реакцию. Со временем суставной хрящ и костное вещество начинают разрушаться, что приводит к деформации пораженного сустава, подвывихам и формированию рубцов. Кроме суставов страдают раковины ушей. В их тканях появляются тофи – скопления уратов, заключенные в капсулу из соединительной ткани. Нередко соли мочевой кислоты откладываются в почках и других внутренних органах.

    Симптомы заболевания

    При подагре страдают в основном мелкие суставы. Почти всегда у заболевания острое начало. Возникает приступ сильных болей в пораженном суставе. Он развивается через несколько часов после сильного волнения или обильного приема пищи, богатой жирами и белками. Именно эти ситуации в большинстве случаев становятся пусковым механизмом, дающим толчок к клиническому проявлению патологии. Но иногда спровоцировать заболевание могут тяжелые травмы и острые инфекционные процессы в организме, сопровождающиеся высокой температурой.

    Приступ начинается с сильной сверлящей боли в пораженных суставах. Происходит это преимущественно в ночное время. Одновременно с болью появляются и другие характерные признаки воспаления. Суставы краснеют и опухают. Движения в них резко ограничены. Кожа над ними очень горячая на ощупь. Каждое прикосновение к ней вызывает сильнейшую боль.

    Изменяется и общее состояние пациента. У него резко повышается температура тела до фебрильных показателей, появляется озноб, головная боль, головокружение и повышенное потоотделение. При осмотре наблюдается вздутие живота и увеличение печени, которая довольно болезненна при пальпации. Язык обложен, кишечник не работает. Часто пациенты жалуются и на другие диспепсические симптомы – снижение аппетита, отрыжку, изжогу.

    Утром боли обычно стихают, но ночью они вновь усиливаются. Приступ длится примерно 3 – 6 дней и заканчивается полиурией – обильным выделением мочи. В это время воспаление затихает, сустав вновь начинает нормально функционировать, но нерезкие болевые ощущения и хруст во время движения сохраняются еще несколько дней. Межприступный период может длиться от нескольких суток до 2-х лет.

    Со временем патология начинает прогрессировать. Приступы становятся чаще, суставы болят постоянно и беспокоят пациента даже в спокойный период между приступами. Подагра принимает хроническое течение. В это время наблюдается множественное поражение суставов. Они становятся тугоподвижными и деформированными. Часто возникают подвывихи и контрактуры. По краям ушных раковин, на крыльях носа и веках появляются тофи. Они могут достигать довольно больших размеров. В результате этого кожный покров над узелками истощается, что ведет к возникновению свищей. Через них начинают выделяться белые кристаллы уратов.

    При поражении костей часто развивается специфический остеомиелит – воспаление кости и костного мозга. В мочевыводящих и желчевыводящих путях могут образовываться камни, состоящие из уратов. Так возникают почечнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Нередко при подагре происходит нарушение работы пищеварительной системы, развивается хронический колит.

    Иногда подагра может протекать без видимых симптомов. Это атипичная форма заболевания. В таких случаях патологические изменения в организме происходят постепенно и практически незаметно, пока не появится первый приступ. Довольно часто подагра сопровождает другие заболевания – гипертонию, атеросклероз, ожирение и диабет.

    Основной метод диагностики – определение количества мочевой кислоты в сыворотке крови. К этому анализу готовятся заранее. За трое суток необходимо прекратить употреблять продукты, богатые белками. Если уровень мочевой кислоты будет повышен в два-три раза, это свидетельствует о том, что в организме протекает подагрический процесс. Кроме того, в клиническом анализе крови присутствуют неспецифические признаки воспаления в организме – повышенный уровень лейкоцитов и эозинофилов, а также ускорение оседания эритроцитов.

    На рентгенологическом снимке будут видны множественные округлые дефекты, расположенные в эпифизах костей, которые образовались в результате замещения костного вещества солями мочевой кислоты. В содержимом тофи и в пунктате, взятом из воспаленного сустава, легко обнаружить ураты.

    О том, как ее лечить, и что для этого нужно, спрашивает себя каждый человек, впервые столкнувшийся с этой проблемой. Терапия заболевания – только комплексная. В первую очередь необходимо откорректировать меню пациента. Для этого в его рационе ограничивают количество продуктов, богатых белками, и увеличивают объем растительной пищи. Также снижают употребление соли и назначают обильное питье – около 2,5 л в день. Таким рекомендациям по рациону соответствует диета № 6, которую разработал Институт питания. Медикаментозная терапия при подагре преследует несколько целей:

  • для купирования симптомов и снятия воспалительной реакции назначают противоподагрическое средство Колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин, Диклофенак, Напроксен, Пироскикам) и кортикостероиды;
  • для подавления образования уратов – Аллопуринол;
  • для улучшения выведения солей мочевой кислоты из организма – Пробенецид, Атофан, Антуран, Сульфинпиразон, Уродан и Этамид.
  • Санаторно-курортное лечение

    Если нет противопоказаний (например, сердечнососудистых заболеваний и склонности к отекам), пациентам помимо медикаментозного лечения рекомендуют употреблять минеральную воду, причем в значительно большем количестве, чем при многих других патологиях – не менее 0,9 – 1,2 л в сутки.

    Во время санаторно-курортного лечения, кроме минеральной воды, людям, страдающим подагрой, необходимы радоновые и сероводородные ванны, грязелечение, массаж, ЛФК и физиотерапевтические процедуры – ионогальванизация с литием, диатермия, солюкс. Что это такое, врач-физиотерапевт всегда расскажет и объяснит, как действуют данные процедуры на организм.

    Подагра: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение

    Подагра является болезненным воспалительным состоянием острого артрита, которое характеризуется отложением кристаллов мочевой кислоты в суставах и мягких тканях. Болезненные ощущения часто начинаются ночью и могут длиться в течение недели.

    Если подагра диагностируется правильно, то лечение этого заболевания протекает относительно легко как для врачей, так и для пациентов. Основными рекомендациями для уменьшения симптомов хронической подагры являются соблюдение режима лечения и образа жизни. Тем не менее, бессимптомное протекание болезни между болевыми ощущениями способствует тому, что не все пациенты обращаются за помощью своевременно.

    Люди с подагрой подвергаются повышенному риску иметь метаболический синдром. Метаболический синдром представляет собой совокупность таких проявлений, как абдоминальное ожирение, высокое кровяное давление и низкий уровень холестерина. Этот синдром увеличивает риск для человека получить сердечно-сосудистые заболевания и инсульт. Таким образом, изменение образа жизни является важным аспектом профилактики подагры и улучшения общего состояния здоровья.

    Болезнь подагра появляется в организме человека в результате следующих явлений:

    — Метаболизм пуринов. Процесс, ведущий к гиперурикемии и подагре, начинается с обмена пуринов, азотсодержащих соединений, которые важны при выработке энергии. Пурины можно разделить на два типа:

    1.Эндогенные пурины, которые производятся в клетках человека.

    2. Экзогенные пурины — получаются из продуктов.

    Процесс разрушения пуринов приводит к образованию мочевой кислоты в организме. У большинства млекопитающих есть фермент уриказа, который разрушает мочевую кислоту, поэтому она может быть легко удалена из организма. Люди не имеют фермент уриказа, из-за чего мочевую кислоту не так легко вывести, что влечет за собой накапливание ее в тканях организма.

    — Мочевая кислота и гиперурикемия. Пурины в печени производят мочевую кислоту. Мочевая кислота поступает в кровоток, большая ее часть в конечном итоге идет через почки и выводится с мочой. Остальная часть мочевой кислоты проходит через кишечник, где бактерии помогают ее рассоединить.

    Обычно эти процессы позволяют сохранить здоровый уровень мочевой кислоты в плазме крови (жидкой части крови), показатель у здорового человека ниже 6,8 мг/дл. Но при определенных обстоятельствах организм вырабатывает слишком много мочевой кислоты или же выводит слишком мало. В этом случае происходит увеличение концентрации мочевой кислоты в крови. Это состояние называется гиперурикемией.

    Если концентрации мочевой кислоты в крови достигнет уровня выше 7 мг/дл, начинают формироваться игольчатые кристаллы соли, которые называются мононатриевыми уратами (МГУ). Чем выше уровень мочевой кислоты в крови, тем выше риск для образования кристаллов. Процесс роста кристаллов в суставах вызывает воспаление и боль — характерные симптомы подагры.

    Причины развития подагры

    Подагра классифицируется как первичная или вторичная, в зависимости от того, какие именно причины вызывают высокий уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемию).

    Более 99% случаев первичной подагры называют идиопатическими, это означает, что причина гиперурикемии не может быть определена. Первичная подагра, скорее всего, является результатом сочетания генетических, гормональных и диетических факторов. Вторичная подагра обусловлена лекарственной терапией или другими факторами, которые вызвали нарушение обмена веществ в организме.

    Факторы риска развития подагры

    Риск подагры увеличивают следующие факторы:

    Возраст. Подагра обычно возникает у мужчин среднего возраста, достигая максимума в возрасте 40 лет. Для этой возрастной группе чаще всего появление болезни связано с ожирением, высоким кровяным давлением, низким уровнем холестерина и злоупотреблением алкоголя.

    Подагра может также развиться у пожилых людей, эта болезнь встречается в равной степени у мужчин и женщин. В этой группе, подагра чаще всего связана с проблемами почек и использованием диуретиков. Она реже ассоциируется с употреблением алкоголя.

    При редких наследственных генетических нарушениях, вызывающих гиперурикемию, подагра встречается у детей.

    Пол. Мужчины. Мужчины имеют значительно более высокий риск заболеть подагрой. У них, уровень мочевой кислоты существенно возрастают в период полового созревания. Примерно у 5 — 8% американцев уровень мочевой кислоты превышает 7 мг/дл (с указанием диагноза гиперурикемии). Как правило, свой первый приступ мужчины испытывают в возрасте от 30 до 50 лет.

    Женщины. Перед менопаузой, женщины имеют значительно невысокий шанс заболеть подагрой, чем мужчины, возможно, происходит это из-за действий эстрогена. Это женский гормон, позволяющий облегчить выведение мочевой кислоты почками. (Только у 15% женщин происходят случаи заболевания подагрой до менопаузы.) После менопаузы риск подагры у женщин возрастает. В возрасте 60 лет и у мужчин и у женщин заболеваемость равна, а после 80, подагра даже чаще встречается у женщин.

    Генетическая наследственность семьи. Генетическая подагра присутствует приблизительно у 20 % пациентов, которые имеют родствнников, болеющих данным заболеванием. Зачастую такие люди имеют дефектный белок (фермент), который влияет на разрушение пуринов.

    Ожирение. Исследователи сообщают, что существует четкая связь между массой тела и уровнем мочевой кислоты. В одном японском исследовании, у людей с избыточным весом случаи гиперурикемии встречались в три раза чаще, чем у людей со здоровым весом. Дети, которые страдают ожирением, имеют более высокий риск заболевания подагрой в зрелом возрасте.

    Лекарства. Тиазидные диуретики являются "мочегонные препараты", используемые для контроля гипертензии. Препараты тесно связаны с развитием подагры. Большой процент пациентов, которые встречаются с подагрой в старшем возрасте, сообщают об использовании диуретиков.

    Вообще многие лекарства могут повысить уровень мочевой кислоты и повысить риск подагры. К ним относятся:

    — Аспирин — низкие дозы аспирина снижают выведение мочевой кислоты и увеличивают вероятность гиперурикемии. Это может быть проблемой для пожилых людей, которые принимают аспирин (81 мг) при сердечной болезни.

    — Никотиновая кислота — используется для лечения проблем холестерина.

    — Пиразинамид — необходим для лечения туберкулеза.

    Алкоголь. Употребление чрезмерного количества алкоголя может повысить риск подагры. Пиво наиболее тесно связанное с развитием подагры. Умеренное употребление вина не увеличивает риск развития подагры.

    Алкоголь увеличивает уровень мочевой кислоты следующими тремя образами:

    — Обеспечивает дополнительный пищевой источник пуринов (соединений, из которых формируется мочевая кислота);

    — Усиливает производство организмом мочевой кислоты;

    — Влияет на способности почек выводить из организма мочевую кислоту.

    Трансплантации органов. Трансплантация почки представляет собой высокий риск для возникноаения почечной недостаточности, которая может повлечь за собой развитие подагры. Кроме того, другие трансплантации, такие как пересадка сердца, печени, увеличивают риск подагры. Не только сама процедура представляет опасность развития подагры, но и лекарства (циклоспорин), используемые для предотвращения отторжения пересаженного органа.

    Другие заболевания. Лечение некоторых других заболеваний может привести достоверное повышение мочевой кислоты в крови и, следовательно, приступ подагры. К таким заболеваниям относят:

    Очевидные симптомы подагры зависят от стадии ее заболевания. Подагра часто делится на четыре этапа:

    Бессимптомная гиперурикемия. Бессимптомная гиперурикемия считается первым этапом подагры, который протекает без каких- либо симптомов. Уровень уратов в организме постепенно увеличивается. Этот этап может длиться в течение 30 и более лет.

    Стоит знать, что гиперурикемия не всегда приводит к подагре. На самом деле, всего 20% случаев гиперурикемии заканчиваются полномасштабной подагрой.

    — Острый подагрический артрит. Острый подагрический артрит возникает, когда появляются первые симптомы подагры. Иногда первые признаки подагры ограничиваются краткими приступами боли в пораженном суставе.

    Симптомы острого подагрического артрита включают:

    — сильную боль в суставе и вокруг него;

    — физическая активность или даже вес простыни может быть невыносимым;

    — боли происходят поздно ночью или рано утром;

    — отеки, которые могут выходить за пределы сустава;

    — местное повышение температуры;

    — красная, блестящая кожа на поврежденном участке;

    — озноб и небольшое повышение температуры, потеря аппетита и чувство недомогания;

    — чаще всего симптомы начинаются в одном суставе.

    Моноартикулярная подагра. Подагра, которая образуется в одном суставе, называется моноартикулярной подагрой. Около 60% всех первых приступов подагры у взрослых и людей средних лет встречаются в большом пальце ноги. Симптомы могут возникать и в других местах, таких как лодыжки или колено.

    Полиартикулярная подагра. Если боли ощущаются в более чем одном суставе, состояние называется полиартикулярной подагрой. Только в 10 — 20% случаях при проявлениях первых симптомов подагры страдают сразу несколько суставов. Пожилые люди более склонны иметь полиартикулярную подагру. Наиболее часто страдают суставы стопы, голеностопные суставы, колени, запястья, локоть и рука. Боль, в основном, ощущается с одной стороны тела, и это, как правило, хотя и не всегда, нижняя часть ноги и ступней. Люди с полиартикулярной подагрой, чаще всего, имеют более медленное начало боли и более длительную задержку между неприятными ощущениями. Они также чаще испытывают субфебрильную температуру, потерю аппетита и общее плохое состояние.

    Лечить приступы, как правило, необходимо в течение 24 — 48 часов после появления первых симптомов. Тем не менее, некоторые болевые ощущения длятся всего пару часов, в то время как другие продолжают существовать на протяжении нескольких недель. Хотя симптомы могут ослабевать, кристаллы по-прежнему присутствуют в организме и в скором времени боль может появиться с новой силой.

    — Межкритическая подагра. Термин межкритическая подагра используется для описания периодов между припадками. Первое болевое ощущение обычно сопровождается полной ремиссией симптомов, но, если их не лечить, подагра возвращается практически всегда. Более двух третей пациентов будет иметь, по меньшей мере, один приступ в течение 2 лет с момента первого дискомфорта.

    — Хроническая подагра. После нескольких лет, проявление постоянных симптомов подагры могут развивать состояние, которое называется хронической подагрой. Это долгосрочное состояние часто еще называется тофусы, которые представляют собой твердые отложения кристаллов, которые формируются в суставах, хрящах, костях и в других частях тела. В некоторых случаях, тофусы прорывают кожу и появляются в виде белых или желтовато-белых, меловых узелков.

    Тофусы обычно образовываются в следующих местах:

    — в изогнутых выступах вдоль кромки наружного уха;

    — локоть или колено;

    — руки или ноги – у пожилых пациентов, особенно женщин, подагра часто наблюдается в мелких суставах пальцев;

    — вокруг сердца и позвоночника (появляется редко).

    Тофусы, как правило, безболезненны. Тем не менее, они могут вызвать боль и скованность в пораженном суставе. В редких случаях они могут даже подорвать хрящ или кость, что, в конечном счете, приведет к разрушению сустава. Большие тофусы под кожей рук и ног могут привести к экстремальной деформации кости.

    Основными симптомами хронической подагры можно считать:

    — Тофусы при подагре на руках. Без лечения, тофусы могут развиваться около 10 лет после первоначального проявления подагры, хотя их появление может варьироваться от 3 — 42 лет. Тофусы, скорее всего, практически сразу в самом начале заболевания появятся у пожилых людей. В пожилом возрасте, женщины подвергаются более высокому риску образования тофусов, чем мужчины. Некоторые люди, например, те, которые получают циклоспорин после пересадки органов, имеют также высокий риск развития тофусов.

    — Развитие хронической боли. Если подагру не лечить, ее межкритические периоды, как правило, становятся все короче и короче, а сами болевые ощущения могут длиться дольше. В долгосрочной перспективе (около 10 — 20 лет) подагра становится хроническим заболеванием, характеризующимся постоянной болью в суставах или острым воспалением. В конечном итоге подагра может повлиять даже и на те суставы, которые не подвергались влиянию симптомов при первом появлении расстройства. В редких случаях могут пострадать плечи, бедра или позвоночник.

    Исследования показали, что семейные врачи могут диагностировать подагру достаточно правильно, используя простую диагностическую информацию на основании специфических симптомов, истории и образа жизни пациента. Тем не менее, существует целый ряд методов и способов диагностики подагры, к ним относятся:

    Анализ синовиальной жидкости. Зкспертиза синовиальной жидкости является наиболее точным методом диагностики подагры. Синовиальная жидкость является смазочным материалом, она заполняет синовиальные оболочки (мембраны вокруг суставов, создающие защитный мешок). Этот анализ позволяет обнаружить подагру даже между периодами болевых ощущений.

    Процедура называется пункцией сустава. Медицинский работник использует иглу, прикрепленную к шприцу, чтобы вытянуть жидкость из пораженного сустава. Местная анестезия не используется, потому что это может привести к снижению эффективности процедуры. После анализа может быть некоторый дискомфорт в области, где была вставлена игла, но обычно это проходит быстро.

    Образец жидкости направляется в лабораторию для анализа. Тестирование может выявить наличие кристаллов мононатриевых уратов (МГУ), которые почти всегда подтверждают диагноз подагры.

    Анализы мочи. Этот анализ иногда полезен для определения количества мочевой кислоты в моче пациента, особенно если пациент молод и имеет ярко выраженные симптомы гиперурикемии, которые могут быть связаны с нарушением обмена веществ. Если уровень мочевой кислоты в моче превышает определенное значение, должны быть выполнены дальнейшие тесты для выявления дефекта фермента или другой идентифицируемой причины подагры. Значительное количество мочевой кислоты в моче также означает, что у пациента, скорее всего, формируются камни мочевой кислоты в почках.

    Мочу собирают между приступами, после того как пациент был помещен на пуриновую диету. Пациента также просят временно прекратить употреблять алкоголь и любые лекарства, так как это может негативно повлиять на достоверность анализа.

    Анализ крови для определения уровня мочевой кислоты. Анализ крови обычно делается, чтобы измерить уровень мочевой кислоты и выявить наличие гиперурикемии. Низкий уровень мочевой кислоты в крови делает диагноз подагры гораздо менее вероятным, а очень высокий уровень увеличивает возможность появления подагры, особенно если пациент имеет симптомы этого заболевания. Тем не менее, уровень мочевой кислоты в крови во время приступа подагры может быть в пределах или ниже нормы, а наличие гиперурикемии не обязательно указывает на подагру. 82 % пациентов с высоким уровнем мочевой кислоты и острым началом боли в суставах получают диагноз подагра.

    — Рентген. По большей части, рентгеновские лучи не выявляют никаких проблем во время ранней стадии подагры. Их полезность заключается в оценке прогресса расстройства в хронической фазе и выявление других заболеваний с симптомами, похожими на подагру. На рентгеновском снимке можно увидеть тофусы, прежде чем они станут очевидными на медосмотре.

    — КТ и МРТ. Расширенные методы визуализации используются для идентификации тофусов, они включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвуковую допплерографию.

    Исключение других заболеваний

    Существует два заболевания, которые по симптомам схожи с подагрой — это псевдоподагра и септический артрит. Псевдоподагру часто путают с подагрой, а хроническая подагра может напоминать ревматоидный артрит.

    — Псевдоподагра. Псевдоподагра (также известная как кальциевая подагра) представляет собой общий воспалительный артрит среди пожилых людей. Хотя в некоторых отношениях симптомы псевдоподагры напоминают подагру, однако существуют различия:

    Впервые боль обычно поражает колено. Также часто страдают и другие суставы, такие как плечи, запястья и лодыжки. Псевдоподагра может поражать любой сустав, хотя на мелкие суставы в пальцах рук или ног она обычно не влияет. По сравнению с подагрой симптомы псевдоподагры появляются значительно медленнее.Псевдоподагра, чаще всего, встречается осенью, а приступы подагры наиболее распространенны весной.

    Наиболее высокий риск заболевания псевдоподагрой наблюдается у пожилых пациентов после перенесённых острых заболеваний, травм или хирургического вмешательства. К острым заболеваниям относят гипотиреоз, сахарный диабет, подагру и остеоартрит. Трансплантация печени также может увеличить риск возникновения данной болезни.

    Отдельного лечения для псевдоподагры не существует. Это прогрессирующее заболевание, которое в конечном итоге может разрушить суставы. Методы лечения псевдоподагры аналогичны с обычной подагрой и направлены на облегчение боли, а также снижения воспаления и частоты приступов.

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются эффективными для снятия воспаления и боли от псевдоподагры. При острых приступах может быть использован колхицин. Магния карбонат может помочь растворить кристаллы, однако жесткие отложения могут остаться.

    — Ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит может поражать суставы пальцев и вызывать сильные воспаления и боли, которые также присутствуют у людей, болеющих подагрой. У людей старшего возраста очень трудно отличить хроническую подагру от ревматоидного артрита. Надлежащий диагноз может быть поставлен лишь на основании подробного анамнеза, лабораторных испытаний и идентификации кристаллов МГУ.

    — Артроз. Подагру часто путают с остеоартритом у пожилых людей, особенно когда он поражает суставы пальцев у женщин. Однако подагру следует заподозрить лишь в том случае, если суставы пальцев значительно увеличены.

    — Инфекции. Различные инфекции, поражающие суставы, могут иметь симптомы, которые напоминают подагру. В этом случае очень важно установить правильный диагноз для назначения соответствующего лечения. Например, некоторые случаи подагры были спутаны с инфекцией после замены сустава. Подагру часто путают и с другими инфекциями, не связанными с операционным вмешательством, такими как сепсис, который является широко распространенной и потенциально опасной для жизни бактериальной инфекцией, она может вызвать воспаление суставов, озноб и даже лихорадку. Тяжесть лихорадки и высокий уровень лейкоцитов в синовиальной жидкости помогают диагностировать септические инфекции.

    — Стопа Шарко. У людей с диабетом, которые также имеют проблемы с нервными окончаниями на ногах (диабетическая периферическая нейропатия) может развиться болезнь стоп Шарко или Шарко сустав (нейропатическая артропатия). Ранние симптомы могут напоминать подагру, ноги опухают и краснеют. Диагностирование и лечение этого заболевания очень важно, так как ноги могут деформироваться. Кости могут треснуть и суставы сдвинуться, поменяется форма ноги, она станет неустойчивой.

    — Бурсит большого пальца стопы. Бурсит большого пальца стопы представляет собой деформацию ног, обычно поражается первая из пяти длинных костей (плюсневых костей). Часто такое явление путают с подагрой. Бурсит большого пальца стопы начинает формироваться, когда большой палец отходит в сторону от остальных пальцев, в результате чего глава первой он трется об обувь, основные ткани воспаляются, наступаю болевые приступы.

    Заболевания, симптомы которых похожи на подагру

    Начиная с самых древнейших времен, люди страдали подагрой. Это заболевание суставов даже получило название «болезнь королей», потому что именно богатые люди употребляли в пищу много жирного мяса и рыбы, а также спиртных напитков.

    Со времен Гиппократа подагру уже пытались лечить – долгое время это были средства народной медицины.

    Современные достижения науки наряду со знаниями древних привели к созданию прогрессивных способов терапии этого заболевания.

    Подагрический артрит, или острое воспаление суставов, как заболевание возникает из-за нарушения обмена веществ в организме, которое приводит к избыточному накоплению в тканях уратов — кристаллов солей мочевой кислоты.

    Ураты накапливаются как внутри суставов, так и вокруг них, выбирая места с наименьшим кровоснабжением – хрящи и сухожилия.

    Как правило, поражаются периферические суставы, например, суставы пальцев на ногах, но постепенно болезнь переходит и на колени. Так же обстоит дело и на руках – подагра развивается от пальцев до локтей.

    Рис.: развитие подагры

    Белые клетки крови начинают борьбу с уратами, но не справляются и в местах их скопления возникает воспалительный процесс.

    Постепенно в местах скоплений солей возникают шишки – тофусы при подагре, которые можно заметить уже невооруженным взглядом.

    Если подагрический артрит переходит в хроническую форму, это приводит к деформации суставов.

    Причины развития заболевания ^

    Подагрический артрит зачастую возникает у людей, страдающих:

  • нарушениями механизма вывода из организма мочевой кислоты из-за недостаточной функции сердца и почек
  • ожирением
  • диабетом
  • Иногда гиперурикемия (повышенное содержание уратов в крови) возникает у людей с заболеваниями крови — лейкемией, анемией, злокачественными новообразованиями и псориазом.

    Фото: подагра на суставах пальцев рук

    Часто причиной развития подагры становится наследственная предрасположенность.

    Но в целом, ее можно назвать болезнью благосостояния — обнаружена тесная связь ее возникновения с потреблением пищи, содержащей повышенное количество белка и алкоголя.

    Заподозрить подагрический артрит можно во время первого острого приступа, который зачастую не провоцируется внешними факторами, и происходит в ночной период.

    Можно выделить типичные признаки развития подагрического приступа:

  • в суставе появляется сильная боль, чаще всего она возникает в области большого пальца ноги, но иногда это щиколотка, локоть или запястье;
  • на больном месте появляется отек, кожа становится красной и приобретает блеск, появляется ощущение жара в суставе.
  • Вышеперечисленные симптомы возникают или одномоментно, или проявляются в течение нескольких минут (часов) и иногда сопровождаются лихорадкой и ознобом.

    Более специфично признаки подагры различаются по полу больных:

  • у мужчин возникает резкая, практически непереносимая боль в пораженном суставе, припухлость и покраснение кожи. Заболевание прогрессирует быстрее и чаще поражает суставы рук.
  • у женщин зачастую поражается только один сустав, а соседние затрагиваются подагрой только в случае несвоевременного лечения. Помимо типичных симптомов, у женщин появляется общее недомогание, нервозность, шелушение кожи на месте больного сустава, неподвижность пораженной конечности.
  • Фото: подагра на ногах

    Хроническая подагра отличается тем, что приступы становятся все чаще, а бессимптомные интервалы — короче.

    Поражаются другие суставы, конечности теряют подвижность, появляются подагрические узлы – тофусы.

    Что может способствовать обострению? ^

    Выделяют основные факторы риска обострения подагры:

  • мужской пол;
  • возраст за 50 лет;
  • слабость скелетных мышц;
  • ожирение;
  • алкогольная интоксикация;
  • колебания уровня pH крови;
  • уменьшение выводы мочевой кислоты почками.
  • Специалисты считают, что причиной острого приступа могут стать:

  • употребление в пищу продуктов, богатых пуринами – печени, красного мяса, морепродуктов, бобовых;
  • прием алкоголя – сухих вин и, в особенности, пива;
  • лекарства, способствующие гиперурикемии (например, витамин А).
  • артериальная гипертония;
  • физические перегрузки;
  • переохлаждение;
  • ношение тесной обуви.
  • Если не начать своевременное лечение, острые приступы подагры быстро перерастут в хронические.

    Методы диагностики заболевания ^

    Возникновение боли в суставах — это повод немедленно обратиться к врачу, который исключит другие артрические состояния – системную красную волчанку и ревматоидный артрит, имеющие сходные с подагрой симптомы.

    Рис.: поражение сустава при системной красной волчанке

    В комплекс диагностических методов для выявления данного заболевания входят:

  • анализ крови, который покажет, повышен ли уровень уратов. Хотя есть случаи, при которых кристаллы мочевой кислоты содержатся в крови на нормальном уровне, но подагра возникает.
  • взятие образца ткани (под местной анестезией) или внутрисуставной жидкости (процедура очень болезненна, но необходима) на предмет наличия в них игольчатых кристаллов уратов.
  • рентгенографические исследования, показывающие подагрические повреждения кости и тофусы.
  • Диагноз «подагрический артрит» ставится на основе анамнеза и клинического обследования пациента.

    Видео: как выглядят пораженные подагрой суставы конечностей

    Чем опасна «царская болезнь»? ^

    Что провоцирует подагра? Поскольку болезнь напрямую связана с гиперурикемией, отсутствие лечения приводит к накоплению избытка солей мочевой кислоты в организме и последующим изменениям во внутренних органах (в первую очередь, в почках).

    В четверти всех случаев у больных подагрой со временем развивается мочекаменная болезнь и почечная недостаточность.

    Рис.: мочекаменная болезнь

    Другими возможными осложнениями подагры являются:

    • появление подагрической почки (поражение тканей);
    • полный отказ почек;
    • эрозийно-деструктивный полиартрит;
    • выраженный атеросклероз.
    • Надоели хронические боли в суставах? Снять симптомы можно с помощью мази с противовоспалительным эффектом. Узнайте об этом подробнее тут.

      Способы лечения подагры ^

      В лечении подагры важен комплексный подход. Непременным условием является нормализация баланса процесса обмена веществ, восстановление функции почек и назначение лекарственных препаратов.

      Общий план лечения включает в себя снятие болевых ощущений и постоянный прием необходимых медикаментов во избежание повторных приступов и предупреждения последующего отложения уратов.

      Медикаментозное лечение

      Для лечения острых приступов применяется колхицин, после приема которого боль спадает в течение 12 часов и пропадает полностью за 48 часов.

      Для снятия болей используются и нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак, индометацин и т.п.).

      Фото: препарат колхицин для лечения подагры

      Также для лечения широко назначаются кортикостероиды (например, диспропан), являющиеся мощными противовоспалительными препаратами.

      Помимо этого, прописываются препараты, выводящие мочевую кислоту (как правило, это аллопуринол).

      Фото: препарат Аллопуринол

      Имеет место и лечение подагры мазями, оказывающими местное обезболивающее и противовоспалительное действие.

      Следует помнить, что медикаментозная терапия, проводимая своевременно, может решить проблему подагры раз и навсегда.

      Кроме того, для купирования приступов заболевания применяют компрессы с 50%-ым раствором димексида, обладающим выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием.

      Для этого смешивают 1 ст.л. раствора димексида с 1 ст.л. воды и ампулой новокаина или анальгина, накладывают компресс на пораженный сустав на 30-40 мин. Обычно курс лечения раствором димексида составляет 10-20 процедур.

      Этот вид терапии помогает снимать острые приступы заболевания.

    • ультрафиолетовое облучение пораженного места, например, коленного сустава, которое может помочь еще до появления припухлости и покраснения, т.е. остановить приближающийся приступ подагры
    • лечение с помощью ультразвука: таким образом на больной сустав оказывается рассасывающее, болеутоляющее и противовоспалительное действие.
    • лазеротерапия: лазером разрушают скопления солей в суставах (так называемые тофусы).
    • ультрафонофорез с гидрокортизоном (иногда сочетают с терапией ультразвуком): помогает ослабить воспалительный процесс, усилить лимфо- и кровообращение и ускорить выведение солей из пораженных тканей.
    • Фото: аппаратное лечение подагры

      Особенно помогает аппаратное лечение при сочетании хронического подагрического артрита с остеоартрозом.

      Для лечения этого заболевания применяются гомеопатические препараты China, Sabina, Colchicum, Berberis.

      Они могут исправить мелкие деформации, снять припухлость, а также исправить сопутствующие нарушения.

      Необходимый препарат подбирается индивидуально специалистом-гомеопатом.

      В ремиссионный период заболевания применяется теплолечение:

    • аппликации с грязями;
    • аппликации озокеритом или парафином.
    • Такое лечение уменьшает боли, выраженность воспалительного процесса и улучшает функцию суставов.

      Фото: лечение подагры грязями

      Также нередко в качестве метода реабилитации назначается санаторно-курортное лечение, включающее бальнеотерапию (йодобромные, радоновые, хлоридно-натриевые и сероводородные ванны).

    • улучшению микроциркуляции и кровообращения в тканях;
    • усилению работы почек и печени;
    • нормализации показателей липидного обмена в организме.
    • В комплексном лечении могут дополнительно применяться прием щелочной минеральной воды и диетическое питание.

      Хирургическое лечение

      Хирургическим путем часто проводится пункция сустава с одновременным введением во внутрисуставное пространство кортикостероидов.

      Иногда оперативно удаляют уратные отложения, крупные подагрические узлы (особенно при свищах и изъязвлениях кожи).

      Фото: подагрический тофус

      Ударно-волновой терапией разрушают камни в почках, которые потом выводятся с мочой.

      В некоторых случаях при значительном разрушении хрящей после удаления тофусов прибегают к восстановительной хирургии суставов (артропластика).

      Лечение по методу доктора Бубновского

      По методике доктора Бубновского используется лечебная гимнастика и кинезитерапия.

      Специально подобранный комплекс упражнений заставляет нормально функционировать опорно-двигательный аппарат, вследствие чего можно избавиться от подагры и болей, ее сопровождающих.

      Видео: гимнастика для суставов по Бубновскому

      Новое в лечении подагры

      На сегодняшний день нововведения в лечении заболевания заключаются в:

    • создании новых лекарств из класса нестероидных противовоспалительных препаратов: Целебрекс, Аркоксиа, Нимесулид фулфлекс и др., которые значительно мягче действуют на желудочно-кишечный тракт, чем их предшественники.
    • применении аппаратного очищения крови от мочевой кислоты (плазмофорезогемосорбция). Этот новый метод лечения считается щадящим и проводится на специальном медицинском оборудовании.
    • Фото: препарат Целебрекс

      Питание является неотъемлемой частью лечения подагры, оно включает в себя соблюдение особого режима.

      Меню при подагре должно обрести изменения.

      Так, необходимо сократить до минимума:

    • мясные продукты, включая печень (допускается только постная говядина)
    • рыбные продукты, включая морепродукты (допускаются только нежирные сорта крупной рыбы)
    • употребление бобовых культур, щавеля, баклажанов, цветной капусты, грибов, редиса
    • употребление шоколада
    • количество маринадов, консервов, соленых сортов сыра
    • Кроме того, необходимо снизить количество употребляемого молока, сливочного масла и яиц.

      Алкогольные напитки при подагре следует полностью исключить.

      Увеличивается же в рационе количество углеводистой пищи:

    • мучных блюд
    • кисломолочных продуктов
    • большинства овощей
    • зеленого чая и ягодных морсов
    • сладких десертов (мармелад, зефир)
    • растительных масел (оливкового, подсолнечного, льняного)
    • Рецепты при подагре могут быть самыми разнообразными.

      Например, будет полезен вегетарианский борщ на овощном бульоне, заправленный при подаче сметаной и петрушкой, любые вегетарианские супы или же разные варианты овощных рагу.

      Ориентироваться в рационе питания больные подагрой могут на меню диетических столов № 5, 6 и 8.

      Как снять обострение самостоятельно?

      Во время обострения заболевания необходим прием ибупрофена, диклофенака или других нестероидных обезболивающих противовоспалительных препаратов.

      Фото: препарат ибупрофен

      В первые часы от начала приступа также можно принимать препарат колхицин.

      Кроме того, для облегчения состояния нужно пить много жидкости, обеспечивать конечности покой, а на пораженное место периодически прикладывать холодные компрессы.

      Самая распространенная причина болей в пояснице — остеохондроз. Информацию о симптомах и лечении заболевания вы сможете найти тут.

      Возникают невыносимые боли в пятках? Возможная причина этого — пяточная шпора. Узнать о заболевании можно здесь.

      Профилактика развития ^

      Если существует наследственная предрасположенность к подагре, нужно проводить профилактические меры по снижению содержания в крови уратов, которые могут в какой-то момент спровоцировать приступ болезни.

    • соблюдать режим питания, отказавшись от богатых белком продуктов и увеличив потребление жидкости;
    • полностью исключить алкоголь;
    • контролировать свой вес, не давая возникнуть ожирению;
    • регулярно проходить медицинские осмотры и делать анализы крови.
    • Часто задаваемые вопросы ^

      Наибольший интерес у пациентов вызывают такие темы, связанные с подагрой:

      К какому специалисту обращаться?

      С подозрением на подагру можно обратиться к следующим специалистам – терапевту, ревматологу, нефрологу, урологу. Они назначат анализы и поставят диагноз.

      У меня плоскостопие и появилась шишка на пальце – это подагра?

      Подагра не связана с плоскостопием, это болезнь нарушения обмена веществ.

      При своевременном лечении и соблюдении здорового образа жизни прогноз самый благоприятный.

      Что будет, если заболевание не лечить?

      В этом случае может наступить инвалидизация.

      Дают ли инвалидность?

      Подагра относится к системным заболеваниям, которые могут стать причиной назначения инвалидности.

      Так, при подагрическом артрите 4 степени, сопровождающимся наличием крупных тофусов и выраженным поражением почек дают 1 группу инвалидности. Артрит 3 и 2 степени получают соответственно 2 и 3 группу инвалидности.

      Если же подагрический артрит имеет 1 степень и характеризуется редкими приступами без поражения почек, то выписывают ограничение по линии ВКК.

      Кто чаще болеет данным недугом?

      Более 70% всех больных подагрой – это мужчины старше 50 лет. Объясняется такое положение вещей дефектом мужской хромосомы и склонностью сильного пола к заболеваниям почек.

      К тому же, неправильный образ жизни, включающий в себя злоупотребление алкоголем и жирной пищей, чаще ведут именно мужчины.

      Женщины же заболевают подагрой преимущественно в период менопаузы. Дети страдают эти заболеванием крайне редко.

      Каковы основные правила контроля за течением заболевания?

      Для того чтобы контролировать состояние здоровья при подагре и предотвращать возникновение подробных приступов, нужно:

    • постоянно проходить биохимические анализы крови на предмет содержания в ней солей мочевой кислоты;
    • при необходимости делать пункции внутрисуставной жидкости;
    • полностью соблюдать предписания врача и подагрическую диету.
    • Видео: диагностика и лечение

      Самый распространенный миф, связанный с подагрой, — это неверное представление о том, как выглядит пораженный сустав.

      Многие считают, что вальгусная деформация сустава большого пальца ноги, так называемая «шишка» и есть подагра.

      На самом же деле «шишка» – это болезнь стопы ортопедического характера, не имеющая ничего общего с подагрой — заболеванием обмена.

      Еще один распространенный миф — избавиться от подагры можно, промыв пивом почки.

      На самом же деле пиво категорически противопоказано при подагре: в нем содержится большое количество пуринов — веществ, которые и провоцируют это заболевание.

      Также существует мнение, что данное заболевание — это болезнь алкоголиков.

      Да, алкоголь негативно влияет на функцию почек, что усугубляет подагрические процессы, но спровоцировать болезнь может только сочетание нескольких неблагоприятных факторов.

      Алкоголь не играет здесь ведущей роли.

      Кроме того, некоторые люди считают, что подагра не лечится.

      Однако это не так.

      Народная медицина зачастую доказывают свою несостоятельность в вопросе лечения подагры, но комплексное сочетание современных методов дает очень благоприятный эффект.

      Сегодня подагра хорошо поддается контролю и лечению, но только у дисциплинированных пациентов!

      Понравилась статья? Подписывайтесь на обновления сайта по по RSS, или следите за обновлениями ВКонтакте, Одноклассниках, Facebook, Google Plus, Мой Мир или Twitter.

      Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью кнопок в панели слева. Спасибо!