Базисную терапию ревматоидного артрита

Основа лечения ревматоидного артрита — базисная терапия

Принципы лечения ревматоидного артрита

  • Обязателен мониторинг активности болезни.
  • Лечение назначается в соответствии с процессами, протекающими в организме из-за болезни. Причиной являются аутоиммунные нарушения, а основные проявления — это системные воспалительные процессы, сопровождающиеся разрушением суставных хрящей и кости.

  • Немедикаментозную терапию (физиопроцедуры, диета и другое),
  • Ортопедическое лечение, реабилитацию (коррекция суставов, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение).
  • Основное лечение — медикаментозное. Оно включает в себя два уровня:

    Базисные противовоспалительные препараты — это те средства, которые обязательно назначаются всем больным ревматоидным артритом.

    Базисная терапия ревматоидного артрита

    Базисные средства должны быть назначены как можно раньше, чтобы достичь наилучших из возможных результатов. Обычно их назначают сразу после постановки диагноза. Если этого не сделать в течение нескольких месяцев после появления симптомов, то возможны массивные разрушительные процессы, которые крайне негативно сказываются на состоянии больного и его качестве жизни.

    Свойства базисных препаратов:

  • Иммунодепрессия, сопровождающаяся снижением активности болезни,
  • Стойкость клинического эффекта,
  • Данные лекарства условно подразделяют на препараты первого и второго ряда. Средства первого ряда назначаются большинству пациентов, так как обладают лучшей эффективностью и переносимостью. Они успешно подавляют прогрессирование эрозивного процесса в суставах. Препараты второго ряда назначают при неэффективности средств первого ряда или при плохой их переносимости.

    • Соли золота,
    • Антималярийные средства,
    • Иммуноподавляющие препараты,
    • Сульфасалазин,
    • Пеницилламин.
    • Антималярийные препараты способны влиять на активность ревматоидного процесса. Для лечения ревматоидного артрита используют делагил и плаквенил. Эти препараты принимают очень длительно, потому что действуют они медленно. Однако во многих случаях оказываются эффективными. Особенно актуальны антималярийные средства, когда при применении других базисных препаратов наблюдается побочное действие или неэффективность.

      Пеницилламин (купренил) по эффективности не уступает препаратам золота, однако он очень токсичен и часто вызывает осложнения. Поэтому назначают его в тех случаях, когда другие средства не помогают. Пеницилламин противопоказан при беременности и заболеваниях крови и почек. При его приеме нужно регулярно контролировать состав крови, дважды в месяц нужно сдавать анализ мочи, чтобы не пропустить негативные изменения в организме. В случае неблагополучия препарат отменяют, и все его побочные эффекты со временем проходят.

      В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего препараты пяти групп: соли золота, антималярийные лекарства, антимикробный препарат сульфасалазин, Д-пеницилламин и цитостатики.

      1. Препараты золота (ауротерапия). Препараты золота (ауранофин и ауротиомалат, он же кризанол, миокризин, тауредон и др.) используют для лечения ревматоидного артрита уже более 75 лет. Впервые их применили с этой целью в далеком 1929 г.

      До недавнего времени препараты золота были самой популярной у ревматологов группой базисных препаратов для лечения ревматоидного артрита. Но в последнее время, с появлением такого лекарства, как метотрексат, их определили в группу препаратов «второго ряда» и стали использовать несколько реже — в основном из-за того, что метотрексат удобней в применении, лучше переносится больными и реже вызывает побочные реакции. Однако тем больным, которым не подошел метотрексат, вполне можно назначить препараты золота — конечно, при отсутствии явных противопоказаний.

      Замечено, что препараты золота лучше помогают тем пациентам, у которых болезнь началась недавно, то есть они полезны при начальных стадиях ревматоидного артрита. При этом считается, что особенно хорошо препараты золота помогают тем больным, у которых болезнь прогрессирует быстро, отмечаются резкие боли в суставах и многочасовая утренняя скованность, рано появились ревматоидные узелки, особенно если при этом пациенту плохо помогают нестероидные противовоспалительные препараты.

      Кроме того, препараты золота рекомендуют назначать тем, у кого рано появились костные эрозии (на рентгене) и отмечаются высокие показатели РФ — ревматоидного фактора в крови. То есть препараты золота в основном помогают при серопозитивном ревматоидном артрите, и гораздо хуже — при серонегативном, когда в крови не находят повышения ревматоидного фактора.

      При серопозитивном ревматоидном артрите длительное назначение препаратов золота способно существенно затормозить прогрессирование симптомов болезни и разрушение суставного хряща, замедлить образование костных кист и эрозий (узур), а также нередко улучшает минерализацию костей. У единичных больных наблюдали даже заживление костных эрозий (узур) внутри пораженных косточек кистей рук и стоп.

      Кроме того, препараты золота неплохо помогают при ряде серьезных осложнений ревматоидного артрита — синдроме Фелти и так называемом сухом синдроме (синдроме Шегрена), хотя в последнем случае препараты золота лечат только суставные проявления болезни, а не собственно сухой синдром. Золото показано также при ювенильном ревматоидном артрите, то есть при детском варианте классического серопозитивного ревматоидного артрита.

      Есть у препаратов золота и другие дополнительные преимущества. В отличие от метотрексата и других иммунодепрессантов их можно использовать при сопутствующих хронических инфекциях, и при онкологических заболеваниях (в том числе перенесенных в прошлом). Кроме того, выяснилось, что препараты золота обладают антибактериальным и антигрибковым действием, а также способны подавлять возбудителя язвы желудка и гастрита — бактерию Helicobacter pylori.

      В целом препараты золота приносят существенное облегчение примерно 70-80% больных. Первые положительные изменения можно увидеть уже через 2-3 месяца после начала лечения, а наилучшего результата следует ожидать спустя полгода — год от начала ауротерапии (полное отсутствие лечебного эффекта препаратов золота после 4-5 месяцев терапии свидетельствует о нецелесообразности их дальнейшего применения).

      Считается, что наибольший лечебный эффект от ауротерапии достигается после получения пациентом дозы лекарств, в сумме содержащих один грамм (1000 мг) чистого золота. В прежние годы лечение прекращали, достигнув этого эквивалента. Однако у некоторых больных спустя какое-то время вновь происходило обострение заболевания, а повторное назначение препаратов золота уже не приносило облегчения. Увы, эффективным бывает только один курс «золотого» лечения. Повторение его после перерыва редко приносит пользу больному. Именно поэтому в наше время первичный прием «золотых лекарств» продолжают неопределенно долго, буквально годами, — если, конечно, у пациента не появятся побочные реакции на золото и не случатся какие-либо осложнения, связанные с приемом этих лекарств.

      Побочные эффекты препаратов золота. К сожалению, более чем у трети пациентов могут наблюдаться осложнения в ходе лечения препаратами золота. Причем, что необычно, сразу вслед за появлением побочных реакций и осложнений, у пациентов нередко возникает стойкое улучшение состояния суставов, которое, как правило, сохраняется даже после отмены препарата. А вот осложнения чаще всего проходят вскоре после прекращения приема золотосодержащих лекарств.

      Самым частым осложнением ауротерапии бывает «золотой» дерматит в виде высыпания розовых пятен и мелких розовых пузырьков, часто сопровождающихся зудом, и повышением в анализах крови уровня эозинофилов. Такой дерматит обычно проходит через несколько дней после отмены лечения препаратами золота (особенно при одновременном назначении антиаллергических препаратов), но в редких случаях длится месяцами.

      При возникновении золотого дерматита надо учесть, что его проявления особенно усиливаются под воздействием солнечных лучей. Иногда кожа приобретает коричневатый оттенок; очень редко могут возникать отложения в кожу частиц золота — с появлением пятен синеватого цвета. У отдельных больных проявления золотого дерматита почти неотличимы от экземы, розового лишая и плоского лишая, что ведет к ошибкам в диагностике этих состояний. И совсем редко, в запущенных случаях, если препараты золота не отменялись вовремя (при появлении сыпи), у больных возникали участки омертвления кожи.

      Помимо золотого дерматита, у пациентов, принимающих препараты золота, в ряде случаев может произойти воспаление слизистой рта, влагалища или конъюнктивы глаз. Могут появиться язвочки во рту, воспалиться горло или кишечник. В некоторых случаях на фоне лечения препаратами золота развивались неинфекционный гепатит и желтуха, которые быстро проходили после отмены препарата и назначения преднизолона.

      Одним из наиболее тяжелых побочных осложнений ауротерапии является поражение почек с развитием так называемой «золотой» нефропатии, которая при неблагоприятных условиях может привести к «парализации» деятельности почек. Большинство ревматологов полагают, что во избежание нефропатии препараты золота необходимо отменить (по крайней мере временно), если у пациента в анализах мочи неоднократно появляются эритроциты и белок (или его следы).

      Меры предосторожности. Перечисленные побочные явления часто дают о себе знать уже в первые месяцы лечения. Поэтому, чтобы не прозевать так называемые «золотые» осложнения, пациенту нужно регулярно осматривать свои кожные покровы на предмет появления необычных для него высыпаний. А врачи, наблюдающие пациента, должны по крайней мере 1 раз в месяц направлять его на анализы крови и мочи, и периодически наблюдать за состоянием слизистой его рта. При появлении язвочек или высыпаний во рту, при возникновении кожной сыпи, при неоднократном появлении в анализе мочи белка или эритроцитов, при уменьшении в анализах крови количества тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, эритроцитов и резком снижении гемоглобина, а также при первых же признаках других осложнений лечение препаратами золота нужно прекращать.

      Несмотря на некоторые слабые стороны (весьма медленное развитие лечебного эффекта, частые побочные явления), соединения золота, оказавшиеся первыми длительно действующими антиревматоидными препаратами, до настоящего времени остаются одними из лучших, а по мнению некоторых авторов — лучшими базисными лекарственными средствами для лечения ревматоидного артрита.

      2. Цитостатики (иммунодепрессанты). Цитостатические препараты, или так называемые иммунодепрессанты (метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин, и другие), были заимствованы ревматологами у онкологов. По мнению большинства современных ревматологов цитостатики — лучшая группа базисных препаратов для лечения не только ревматоидного, но и псориатического артрита.

      В онкологии эти препараты применяются для торможения деления клеток, в том числе раковых. Причем онкологическим больным цитостатики назначаются в огромных дозах, что приводит к большому количеству осложнений. В связи с этим и врачи, и больные очень настороженно относятся к применению цитостатиков, опасаясь тяжелых побочных эффектов.

      Однако когда речь идет о применении этих препаратов в лечении артрита, опасность явно преувеличивается, ведь в артрологии цитостатики используются в значительно меньших дозах, чем в онкологии. Дозы цитостатиков при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше доз, используемых при лечении опухолей! Такие небольшие количества иммунодепрессантов редко вызывают побочное действие, а вот терапевтический эффект чаще всего бывает значительным. Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, причем наибольшую пользу лекарства приносят страдающим быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита.

      Побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми. Чаще всего это аллергические сыпи, ощущение «мурашек» на коже, расстройство стула и умеренные нарушения мочеиспускания. Все эти проявления обычно исчезают сразу после отмены препаратов. Другие побочные эффекты, о которых можно узнать из аннотации к препаратам, случаются при приеме «противоартритных доз» цитостатиков нечасто.

      Тем не менее, во избежание осложнений, необходимо контролировать состояние больного, принимающего иммунодепрессанты. Раз в месяц нужно исследовать мочу, и главное — раз в две недели делать анализ крови, взятой из пальца, чтобы вовремя заметить возможное угнетение кроветворения. Раз в три месяца необходимо проверять «печеночные показатели» в крови, взятой из вены. Если же все в порядке и пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать явного улучшения самочувствия уже через 2-4 недели после начала лечения.

      В настоящее время ревматологи чаще всего используют для лечения ревматоидного артрита 3 цитостатических препарата:

      Метотрексат — пожалуй, лучший из лучших базисных препаратов для лечения ревматоидного и псориатического артритов. На сегодняшний день он считается «препаратом выбора» при этих заболеваниях. Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз (по 10 мг) в неделю. В первый раз выбирают конкретный день, скажем, понедельник, и с этих пор на протяжении всего курса лечения метотрексат принимают только по понедельникам. Терапевтический эффект обычно проявляется через 5-6 недель от начала приема метотрексата и достигает максимума обычно за полгода-год.

      Внимание! В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления нестероидных противовоспалительных препаратов. Во все остальные дни противовоспалительные препараты можно использовать смело.

      Арава, или лефлуномид, — относительно новый, перспективный базисный препарат. Считается, что по эффективности и переносимости арава не уступает метотрексату и сульфасалазину. Хотя по моим наблюдениям, она все-таки переносится несколько хуже метотрексата.

      В целом арава рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. А еще араву иногда назначают тем пациентам, которым метотрексат помогает слабо — поскольку бывает так, что порой арава помогает больным, для которых метотрексат оказался неэффективным (и наоборот, часто бывает так, что метотрексат пациенту помогает хорошо, а арава — нет). Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.

      Ремикейд, он же инфликсимаб, новый быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты, в частности метотрексат, не дают должного эффекта. А еще ремикейд применяют в тех случаях, когда необходимо снизить дозу принимаемых кортикостероидных гормонов, или при очень высокой активности артрита. К сожалению, ремикейд пока весьма дорого стоит. Тем не менее, несмотря на высокую стоимость, применение ремикейда потихоньку набирает обороты — в силу того, что ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.

      Однако применять ремикейд надо с большой осторожностью. Очень часто он переносится больными тяжелее, чем арава или метотрексат, и чаще дает побочные эффекты. До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции, в том числе скрытые, и пролечить все абсцессы. Ведь если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса. Кроме того, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции (они бывают довольно часто). Еще во время лечения необходимо использовать надежные методы контрацепции, чтобы не допустить возникновения беременности — ремикейд категорически противопоказан беременным, а также кормящим матерям (на время терапии следует воздержаться от кормления грудью). Грудное вскармливание разрешается не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения ремикейдом!

      Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), хлорбутин, циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандиммун, экорал), при ревматоидном артрите применяются редко, поскольку они переносятся пациентами гораздо тяжелее, чем метотрексат, арава и ремикейд и гораздо чаще дают различные побочные эффекты. Из-за «тяжести» перечисленных препаратов, из-за их плохой переносимости и высокой частоты побочных эффектов, эти лекарства применяют только в крайних случаях, при неэффективности остальных базисных препаратов.

      3. Антималярийные препараты (делагил и плаквенил). Антималярийные препараты делагил (он же хлорохин, резохин, хингамин) и плаквенил (он же гидроксихлорохин, гидрохлорин) с давних пор использовались инфекционистами для лечения тропической лихорадки (малярии). Однако в XX в. на них обратили внимание и ревматологи. Они заметили, что при очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса, постепенно уменьшая воспаление в суставах.

      К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют очень медленно: лечебный эффект развивается только спустя полгода — год непрерывного приема лекарства. Эффективность делагила и плаквенила тоже оказалась невысокой. Это самые слабые из всех современных базисных препаратов. Единственное их достоинство — хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

      Хотя эффективность этих препаратов не очень велика и действуют они медленно, мы вынуждены использовать их и поныне, поскольку ощущаем относительный дефицит антиревматоидных средств. Ведь иногда возникают ситуации, когда другие базисные средства безуспешно перепробованы и отменены из-за неэффективности или выраженного побочного действия. Тогда-то и приходится использовать пусть слабые, но все же обладающие специфическим антиартритным действием делагил и плаквенил.

      Ну а, кроме того, нельзя не сказать о силе инерции, которая зачастую побуждает ревматологов и в наши дни рекомендовать противомалярийные препараты. Видимо, срабатывает устаревшее и затверженное лет тридцать назад правило, предписывавшее назначать больным ревматоидным артритом прежде делагил или плаквенил, потом — золото или Д-пеницилламин, и уж как неизбежность — гормоны. Концепция явно устарела, да и раньше была спорной. С моей точки зрения, при активно протекающем ревматоидном артрите ждать, пока подействует делагил или плаквенил (а это срок от шести до двенадцати месяцев), даже не попробовав применить более сильные базисные препараты, просто преступно.

      Когда известно, что соли золота или метотрексат подействуют уже через месяц-другой, мягко говоря, нелепо обрекать пациента на долгие страдания в ожидании лечебного действия противомалярийных средств. Тем не менее некоторые ревматологи до сих пор руководствуются устаревшими учебниками, и в первую очередь назначают больным делагил или плаквенил.

      По мнению же большинства ведущих современных ревматологов, базисную терапию нужно начинать с антималярийных средств только тогда, когда ревматоидный артрит протекает очень мягко, и нет необходимости в более сильных лекарствах, обладающих лучшим лечебным действием, но способных провоцировать многочисленные побочные эффекты. Ведь в отличие от них антималярийные препараты практически безвредны. Лишь в редких случаях при длительном применении делагил или плаквенил могут провоцировать развитие побочных реакций.

      4. Сульфаниламиды (сульфасалазин и салазопиридазин). Сульфасалазин и салазопиридазин — антимикробные препараты, успешно применяемые в базисной терапии ревматоидного артрита. По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают препаратам золота и метотрексату, вполне сопоставимы по эффективности с Д-пеницилламином, и явно превосходят по силе действия такие препараты, как делагил и плаквенил.

      Главным преимуществом сульфаниламидов перед остальными базисными препаратами является их хорошая переносимость — сульфасалазин и салазопиридазин почти не дают осложнений даже при долгом применении. При длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных, и эти побочные эффекты практически никогда не бывают тяжелыми.

      Умаляет достоинства сульфаниламидных препаратов лишь медленное развитие их лечебного эффекта. Некоторое улучшение состояния при лечении сульфаниламидами обычно отмечается лишь после трех месяцев терапии, а «пик формы» достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.

      5. Д-пеницилламин. Д-пеницилламин (он же купренил, троловол, металкаптаза, дистамин, артамин) обычно назначается в тех случаях, когда терапия препаратами золота и метотрексатом не приносит больному облегчения, или когда эти препараты приходится отменять из-за побочных реакций. Однако Д-пеницилламин, по эффективности мало уступающий препаратам золота и метотрексату, является довольно токсичным препаратом, который значительно чаще вызывает осложнения — при применении Д-пеницилламина побочные реакции возникают в 30-40% случаев, причем чаще они случаются при серопозитивном ревматоидном артрите, чем при серонегативном (примерно 50% в первом случае против 25-30% во втором). Именно из-за тяжелых побочных эффектов я стараюсь назначать Д-пеницилламин своим пациентам очень и очень редко, только в случае крайней необходимости.

      Вы можете спросить: если Д-пеницилламин настолько «тяжелый» препарат, почему врачи все еще продолжают его выписывать? Дело в том, что иногда остальные базисные средства оказываются неэффективными, или их приходится отменять из-за побочных эффектов, и у ревматолога просто не остается выбора. Нельзя оставить пациента без помощи, когда в арсенале врача имеется сильный препарат — пусть даже риск возникновения побочных эффектов достаточно высок. В конце концов, при появлении первых же признаков осложнений, вызванных приемом Д-пеницилламина, можно отменить этот препарат и довольно быстро устранить неприятные явления. Кроме того, бывают случаи, когда именно Д-пеницилламин должен назначаться в первую очередь, например, если артрит дал ревматоидные осложнения на легкие или сердце. А еще он неплохо помогает при таком осложнении ревматоидного артрита, как амилоидоз.

      В случае хорошей переносимости препарата и при отсутствии противопоказаний, лечение Д-пеницилламином продолжают до 3-5 лет. Потом можно сделать перерыв на 1-2 года и снова продолжить лечение Д-пеницилламином еще в течение 3-4 лет. Благо, в отличие от препаратов золота, это лекарство не теряет своей эффективности и после перерыва в лечении. Хотя нужно иметь в виду, что у 10% больных, долго принимающих Д-пеницилламин и ощутивших улучшение состояния, может затем возникнуть обострение болезни — появляется так называемый феномен «вторичной неэффективности».

      Итак, существует 5 групп базисных препаратов для борьбы с ревматоидным артритом. Все они имеют свои достоинства, и, к сожалению, свои недостатки, которые мы только что рассмотрели. Самый частый вопрос, который задают пациенты по поводу базисной терапии и который нередко обсуждается больными в Интернете, касается потенциальной вредности базисных препаратов. Так, один из самодеятельных «специалистов», явно не разбирающийся в проблеме, с возмущением заявил на одном из Интернет-форумов: «Что же за лекарства такие назначают врачи, если они имеют столько побочных эффектов — одно лечат, другое калечат?»

      Вот уж действительно, до чего велико желание некоторых недалеких людей видеть во всем чуть ли не заговор врачей. Но может они правы, и нам действительно не нужно назначать пациенту никаких лекарств вообще, и базисных препаратов в частности? Пусть себе болеет и мучается?

      Если отбросить досужие измышления недалеких критиков, факты выглядят так: по многочисленным наблюдениям ученых и врачей (и по моим наблюдениям тоже), чем позже больному назначают базисную терапию, тем для него хуже — болезнь протекает гораздо тяжелее, с многочисленными осложнениями, и чаще заканчивается фатальным исходом. И наоборот, если базисные препараты назначены пациенту вовремя, в первые месяцы болезни, нам часто удается добиться существенного улучшения самочувствия больного, а иногда получается даже и вовсе прервать развитие болезни.

      Хотя, безусловно, подбор базисной терапии — дело серьезное. И мы обязаны учитывать возможность развития побочных эффектов. А потому лечащий врач, как говорится, должен постоянно держать «руку на пульсе» и регулярно контролировать состояние пациента. Еще желательно, чтобы пациент был максимально информирован о том, какие осложнения может вызвать принимаемое лекарство, и сообщал врачу о любых настораживающих реакциях. Именно с целью дать вам максимум информации о принимаемых лекарствах и их возможных побочных реакциях я и писал эту главу.

      Но все же: какой базисный препарат предпочесть в каждом конкретном случае? Вот на этот вопрос может ответить только ваш лечащий ревматолог. Только он знает (во всяком случае, должен знать), когда и какое базисное средство следует применить для того или иного пациента. Хотя недостаток базисных средств как раз в том и состоит, что врачам бывает трудно со стопроцентной вероятностью угадать, даст ли лекарство должный терапевтический эффект. Ответ на этот вопрос можно получить только через месяц-другой от начала применения препарата. И если препарат не действует, то приходится его менять и снова пару месяцев ждать результата.

      Таким образом, на подбор базисной терапии порой уходит от 4 до 6 месяцев. Срок, безусловно, чрезвычайно долгий для болеющего человека, но приходится смиряться — другого выбора у нас нет. Но мы можем попытаться улучшить состояние пациента на этот «срок ожидания» с помощью методов физического и механического воздействия на иммунную систему, с помощью противовоспалительных средств, и с помощью местного воздействия на суставы. О них разговор пойдет дальше.

      Ревматоидный артрит — весьма непростое заболевание, он требует длительного, многолетнего лечения, которое в состоянии лишь замедлить разрушительные процессы в организме. Поскольку многие пациенты уже в первые 5 лет после дебюта заболевания становятся инвалидами, медицинская наука активно изучает это заболевание, ученые всего мира пытаются найти пути его лечения.

      ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство от БОЛЕЙ В СУСТАВАХ, артрита, артроза, остеохондроза и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, рекомендованное врачами! Читать далее.

    • Информирование больного о характере заболевания и возможных прогнозах,
    • Всё лечение проходит под контролем ревматолога,
    • Основные цели лечения ревматоидного артрита:

    • Купирование симптомов,
    • Замедление прогресса заболевания,
    • Достижение ремиссии или сведение к минимуму активности болезни,
    • Сохранение трудоспособности, улучшение качества жизни.
    • Медикаментозную терапию (противовоспалительные и иммуноподавляющие препараты),
    • Базисные противовоспалительные препараты,
    • Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды.
    • Способность задерживать процесс разрушения суставов,
    • Возможность вызвать ремиссию заболевания,
    • Медленное проявление клинически значимого эффекта (1-3 месяца).
    • Приблизительно у 60% пациентов наблюдается значительное улучшение состояния в ответ на базисную терапию ревматоидного артрита. Препараты назначаются на срок от полугода, так как нужно время для достижения эффекта. Общая длительность лечения определяется индивидуально. Она может составлять несколько лет или даже десятков лет. Как правило, лечение одним препаратом продолжается 2-3 года, потом может быть назначен другой. В зависимости от ответа организма на лечение назначается дозировка препарата. Возможен прием поддерживающих доз, которые помогают пациенту сохранить достигнутые улучшения.

      Базисные противовоспалительные препараты различаются между собой по механизму действия, поэтому при их назначении учитывают особенности пациента и заболевания в каждом конкретном случае.

      Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

      Полностью восстановить СУСТАВЫ не сложно! Самое главное 2-3 раза в день втирать в больное место этот.

      Для базисной терапии может быть назначено лечение одним препаратом или комбинированное лечение. Некоторые клинические исследования говорят о более высокой эффективности комбинированной терапии, но и риск побочных эффектов при этом возрастает.

      Какие препараты чаще всего используют для базисной терапии ревматоидного артрита?

      Самая популярная группа препаратов — препараты золота (кризанол, ауранофин). Большинству пациентов эти средства приносят значительное облегчение. Однако следует учитывать и возможные осложнения и побочные эффекты: воспаление слизистой рта, аллергическая сыпь, угнетение кроветворения и деятельности почек.

      Сульфасалазин — антимикробный препарат, успешно применяемый для базисной терапии ревматоидного артрита. Эффективность его несколько слабее, чем препаратов, описанных выше, однако он хорошо переносится больными, редко дает побочные эффекты. Осложнения от приема препарата никогда не бывают тяжелыми. Чаще всего это сыпь на коже и расстройство стула.

      Иммунодепрессанты, которые применяют при ревматоидном артрите (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, хлорбутин, лейкеран), относятся к цитостатическим препаратам. Эти же средства используют при лечении онкологии, только в значительно больших дозах. Цитостатики способны помочь больным даже с быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита. Эффект ощущается уже через 2-4 недели после начала приема препаратов. Побочные действия возникают в 15-20% случаев. Это могут быть сыпь, расстройство стула и мочеиспускания, ощущение «мурашек» на теле.

      Лечение базисными препаратами помогает пациенту дольше оставаться, что называется, в строю, приносит значительное облегчение состояния. Снимаются болезненные ощущения, в большинстве случаев удается достичь замедления процессов эрозии суставов и приостановить системные процессы в организме. Однако, к сожалению, излечения от ревматоидного артрита пока достичь не удается.

      1. Причины заболевания
      2. Лечение ревматоидного артрита
      3. Основные цели лечения
      4. Основная терапия
      5. Лекарства 1 группы
      6. БПВ препараты 2 ряда
      7. Нестероидные противовоспалительные препараты
      8. Основные показатели нестероидных препаратов
      9. Ревматоидный артрит — это болезнь, которая давно завоевала лидирующие позиции в списках самых распространенных заболеваний. Подобный недуг довольно часто прогрессирует у людей старше 30 лет. Подобное заболевание значительно снижает продолжительность жизни с артритом и негативно влияет на все внутренние органы человека. Базисная терапия ревматоидного артрита — это хороший способ остановить прогрессирование болезни и полностью излечить ее. Главное — вовремя начать бороться с заболеванием.

        Ревматоидный артрит представляет хроническое воспаление. Точная этиология заболевания до конца еще не известна. В первую очередь артрит поражает суставы человека и ткани, которые располагаются рядом с суставными коробками. Подобное заболевание провоцирует частичное или полное разрушение хряща, сустава и появление сильного воспаления вокруг пораженной области.

        Причину ревматоидного артрита достаточно сложно назвать. Большинство врачей склоняются к тому факту, что у пациента должна быть генетическая предрасположенность к заболеванию такого характера. В таком случае если у пациента есть несколько родственников страдающих подобным заболеванием, то, вполне возможно, что через несколько лет оно может появиться и у него. Это не значит, что все остальные полностью застрахованы от ревматоидного артрита. Просто у пациентов, чьи родственники страдали подобным недугом, риск заболеть гораздо выше.

        Основной причиной развития ревматоидного артрита может стать нарушение иммунной системы пациента. По каким-то причинам иммунные клетки становятся неспособными к сопротивлению и защите организма от влияния любых вирусов и инфекций. Помимо этого, при ревматоидном артрите иммунная система воспринимает клетки самого организма за чужеродные и начинает их отторгать.

        Могут быть разные причины подобного нарушения работы человеческого организма. Многие вирусные инфекции могут провоцировать подобную реакцию. В случае их пассивного влияния на организм, иммунная система начинает бороться не против клеток вируса, а разрушает здоровые клетки организма. В половине случаев причиной такого нарушения может стать даже острое респираторное заболевание, ангина или грипп. Причиной ревматоидного артрита могут стать вирусы, которые остались в человеческом организме после перенесенной им инфекции. Такие вирусы начинают негативно воздействовать на клетки иммунной системы и нарушать ее работу.

        Причиной ревматоидного артрита часто становится любая другая форма данного заболевания. Реактивный или инфекционный артрит может трансформироваться и развиваться, если его не лечить. В редких случаях провоцировать такую форму заболевания могут травмы или сильное переохлаждение. Нередко спровоцировать болезнь может стресс. Причиной ревматоидного артрита может стать нервный срыв или продолжительная депрессия у пациента. Постоянное пребывание больного в состоянии подавленности и стресса может привести к развитию болезни. В таких случаях женщины страдают артритом в 4 раза чаще, чем мужчины. Провокатором ревматоидного артрита может стать раздражение, которое сдерживалось на протяжении длительного времени. Подобная причина актуальна только в 7-10% случаев развития болезни.

        Лечение ревматоидного артрита

        Вне зависимости от того, каким фактором была спровоцированная болезнь, ее необходимо лечить. Обычно врач назначает базисное лечение, которое включает в себя такие стадии:

      10. Медикаментозная терапия.
      11. Альтернативные способы лечения.
      12. Ортопедическое лечение. Реабилитация пациента.
      13. В зависимости от того, чем было спровоцировано само заболевание, можно выделить 2 основные ветви лечения. В 1 случае необходимо остановить разрушительную деятельность иммунной системы пациента. Во 2 случае важно остановить развитие воспаления, которое провоцирует прогрессирование ревматоидного артрита.

        Так как агрессивная реакция иммунной системы на клетки организма спровоцирована каким-то определенным фактором, то устранять надо в 1 очередь его. Препараты, которые выписывает пациенту врач, направлены именно на нейтрализацию негативного воздействия старого вируса, который остался в организме.

        Базисные препараты должны уничтожить первопричину заболевания. То, какие лекарства пропишет пациенту врач, будет зависеть от того, какое заболевание легло в основу развития ревматоидного артрита. Иногда достаточно простых противовоспалительных средств, для того чтобы противодействовать вирусам респираторного заболевания или ангины. Если же болезнь развивается на почве любой другой формы артрита, то лечение может затянуться. Так как в этом случае придется изначально искоренить первопричину 1 заболевания.

        Противовоспалительные препараты направлены на уменьшение скованности пациента и обезболивание. Такая помощь не может надолго исключить проявление болезненных симптомов артрита. Помимо этого, такие препараты никак не влияют на разрушительные процессы в тканях, суставах и хрящах. Поэтому врач обычно прописывает пациентам с таким диагнозом глюкокортикостероидные препараты.

        Они хорошо снимают боль и начинают бороться с воспалением. Если на протяжении определенного времени принимать такие лекарства в малых дозах, то человеку может стать значительно лучше в короткие сроки. Лечение ревматоидного поражения суставов можно лечить не только традиционными методами. Альтернативное лечение подразумевает массаж, ЛФК, акупунктуру и физиотерапию. Они помогают значительно улучшить самочувствие пациента, но на симптоматику заболевания никак не влияют.

        Основные цели лечения

        Лечение такой формы артрита имеет 3 основные задачи:

        1. Устранение симптомов болезни. Снижение активности заболевания до минимума.
        2. Частичное или полное прекращение разрушительных процессов в суставах, хрящах и тканях.
        3. Возвращение пациенту дееспособности и улучшение его общего самочувствия.

        Лечение ревматоидного артрита может иметь и эти цели, и многие другие в зависимости от того, как изменяется заболевание. В случае резкого обострения или прогрессирования на 1 план может выйти прекращение деструктивных процессов в организме, а только потом уже устранение побочных симптомов.

        Если пациент обратился к врачу вовремя и болезнь находится на начальной стадии, то в этом случае остановить разрушительный процесс в суставах более чем реально. На ранней стадии развития артрит поддается быстрому и качественному медикаментозному лечению. Современная терапия позволяет вылечить 70 % всех больных. У остальных 30 % замечается резкое уменьшение воспалительных и деструктивных процессов. После своевременного начала лечения у пациентов больше не наблюдается образование новых пораженных зон.

        Если лечение ревматоидного артрита не было начато на протяжении первых 2-х лет после начала развития заболевания, то вероятность полного излечения значительно уменьшается. Основной целью в этом случае становится неполное восстановление нормальной жизнедеятельности пациента, а прекращение разрушения тканей и частичное их восстановление. Если терапия не дает должных результатов, то, для того чтобы достигнуть поставленной цели, врач может предложить пациенту операцию. Хирургическое вмешательство в этом случае поможет избавиться от поврежденных участков сустава и снизит риск развития заболевания.

        Комплексные базисные препараты — это основа лечения артрита. Если у пациента нет аллергической реакции на такие препараты или на их компоненты, то больному обязательно прописывают курс подобной терапии. Очень важно назначить базисное лечение ревматоидного артрита как можно быстрее. Чем раньше пациент обратится к врачу с жалобой на 1 симптомы, тем верней ему поставят диагноз. Если у больного нет осложнений, то ему пропишут курс базисной терапии, которая сможет уже в течение 1 года улучшить состояние пациента и не даст заболеванию перейти во 2 стадию.

        Обычно базисные препараты обладают определенным набором свойств. Они способны полностью или частично уменьшить активность иммунной системы и предотвращают ее пагубное воздействие на здоровые клетки организма. Также эти препараты благотворно влияют на синовиоциты и фибробласты. Обычно пациенты после завершения курса приема базисных препаратов не обращаются больше к врачу с подобными жалобами. Эффект после такой терапии держится очень долго.

        Базисные препараты задерживают деструктивные процессы в пораженных тканях. Подобное лечение не может полностью прекратить прогрессирование заболевания, но откладывает этот процесс на длительный период. Существует достаточное количество базисных препаратов, которые имеют различный механизм воздействия на организм и болезнь. Условно эти медикаменты делятся на 2 группы.

        Все препараты группы БПВП делятся на 2 группы. 1 ряд условно оказывает более действенное влияние на пациента и применяется при более острой форме заболевания. Такие медикаменты способны не только качественно предотвратить воспаление, но и надолго убрать симптомы заболевания. В группу таких медикаментов входит Метотрексат. Он входит в стандартный набор медикаментов, которые выписывают пациенту при ревматоидном артрите. Дозировка препарата назначается исключительно врачом и для каждого пациента по отдельности. Количество принимаемого препарата зависит от того, на какой стадии находится заболевание. Дозировка меняется каждую неделю. У некоторых пациентов может быть непереносимость препарата. В таком случае его прописывают принимать не внутрь, а в виде инъекций.

        Основные средства лечения также включают Лефлуномид. Этот медикамент обычно принимается вовнутрь. Если у пациента заболевания печени или проблемы с желудочным трактом, то рекомендуемая доза медикамента понижается. Этот препарат гораздо лучше помогает на начальной стадии заболевания. По всем параметрам он идентичен с Метотрексатом. Однако некоторые пациенты переносят его лучше. Поэтому при непереносимости 1 базисного препарата больным обычно могут прописать Лефлуномид.

        Сульфасалазин рекомендуется назначать только тем пациентам, у которых артрит протекает очень медленно и находится в слабо выраженной форме. Хотя по основным параметрам он не уступает другим препаратам, его результативность немного ниже. Он отлично подходит для контролирования хода болезни, но не для полного ее излечения.

        БПВ препараты 2 ряда

        Терапия, которая включает в себя использование медикаментов 2 ряда, несильно востребована. Это обусловлено тем, что препараты, входящие в эту группу, более токсичны, эффект от них достаточно слабый. Назначают их обычно тем пациентам, у которых полная непереносимость медикаментов 1 ряда. Препараты этой группы могут применяться в качестве дополнительного лечения.

        Применение подобных лекарств может послужить 1 шагом к выздоровлению у 70 % больных. Базисные препараты не назначаются пациентам, у которых развитие болезни протекает крайне медленно. В этом случае принимать подобные медикаменты желательно только с 6 месяцев после начала заболевания. Курс подобного лечения может назначаться только врачом. Длительность и интенсивность лечения у каждого пациента индивидуальная. Но в большинстве случаев терапия с употреблением подобных медикаментов длится не менее 2-х лет. Обычно курс лечения может быть гораздо дольше. Вреда организму БПВП не наносит, зато хорошо борется с артритом.

        Если лечение 1 из предложенных медикаментов не приносит должного эффекта, то врач может начать комплексную терапию. Она заключается в комбинирование препаратов 1 и 2 порядка между собой. Подобное лечение протекает определенный период. После чего проводится подробная диагностика и курс продолжается либо назначается новая комбинация препаратов. Во время приема нескольких медикаментов их дозировка уменьшается. Особая эффективность подобного комбинированного лечения не совсем ясна, но в определенных случаях оно действительно дает более выраженный результат.

        Нестероидные противовоспалительные препараты

        При ревматоидном артрите нередко врач может прописать больному НПВП. Это 1 из распространенных средств патогенетической терапии. За долгое время существования таких медикаментов отношение к ним постоянно меняется. В настоящее время есть более совершенные лекарства от ревматоидного артрита такого типа. Однако НПВП остаются достаточно действенными медикаментами, которые воздействуют на организм человека путем поражения первичного звена в воспалительном процессе.

        Все нестероидные противовоспалительные препараты в 1 очередь снимают главные симптомы заболевания (сильная боль, опухоль). Такая терапия позволит избавить пациента от высокой температуры, продолжительных болей. НПВП обладают хорошим противовоспалительным действием. Но при этом подобные медикаменты достаточно посредственно влияют на сам очаг воспаления. Существенно помочь в излечение пациента такие медикаменты не могут. Разве что снимут раздражающие симптомы артрита.

        На сегодняшний день применение только НПВП для лечения ревматоидного артрита считается ошибкой. Но при комплексном применении таких медикаментов вместе с БПВП они очень хорошо способствуют скорейшему выздоровлению пациента. В отличие от БПВП, нестероидные препараты имеют побочные эффекты. Нередко они могут спровоцировать кровотечение, язвы и перфорации.

        Основные показатели нестероидных препаратов

        Есть определенные характеристики НПВП, которые необходимо знать прежде, чем начать их принимать. Существует много медикаментов этой группы. Лечащий врач может точно определить тот, что подойдет определенному пациенту. Но при этом особой разницы в эффективности или действенности различных НПВП нет. Разница заключается в том, как будет реагировать организм на медикаменты. Разные НПВП имеют различную степень негативного влияния на организм и могут переноситься пациентами по-своему. Превышать дозировку препарата категорически запрещено. Чем больше доза НПВП, тем больший риск негативного воздействия на организм. Снизить риск нежелательного влияния НПВП можно путем применения определенных препаратов.

        Прежде чем назначать препараты данной группы, врач обязательно проверит вашу переносимость определенных компонентов, содержащихся в лекарстве. Это делается для того, чтобы определить личную переносимость или непереносимость препарата. При ревматоидном артрите дозировка медикаментов соответствует стандартной. Иногда она может изменяться врачом в том случае, если этого требует состояние пациента. Продолжительность лечения НПВП определить точно сразу нельзя. Все зависит от того, как будет реагировать организм и насколько выражены у пациента симптомы заболевания. Если больной быстро реабилитируется и симптомы артрита проходят в кратчайшие сроки, то НПВП исключается из лечения.

        НПВП делятся на селективные и неселективные. Эффективность препаратов 1 и 2 групп не сильно отличается. Однако они могут по-разному воздействовать на внутренние органы, и чаще всего именно селективные препараты доказывают негативное влияние на организм. Для того чтобы обезопасить пациента, врач может назначить дополнительное обследование у кардиолога или у любого другого врача, который сможет оценить вероятность осложнения после приема медикамента.

        Ознакомьтесь с отзывами пациентов прошедших лечение за рубежом. Для того чтобы получить информацию о возможности лечения Вашего случая, оставьте нам запрос на лечение по данной ссылке.

        Четыре задачи лечения ревматоидного артрита

        Лечение ревматоидного артрита может длиться долгие годы. Важно ни в коем случае не делать перерывов и не пропускать прием препаратов и выполнение назначенных процедур.

        Задачи комплексного лечения ревматоидного артрита:

        1. Медикаментозное лечение

        Препараты базисной терапии

        Метод базисной терапии – основа для лечения ревматоидного артрита другими препаратами. Действие медикаментов, входящих в эту группу, направлено на подавление источника патологии, неадекватную реакцию иммунной системы. В подавляющем большинстве случаев для базисного лечения назначаются указанные ниже препараты.

        Иммунодепрессанты (цитостатики)

        Примеры препаратов: метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, ремикейд, лефлюномид.

        Основное действие: подавляют активность клеток иммунной системы.

        Антималярийные препараты

        Примеры лекарств: делагил (резохин, хингамин), плаквентил (гидроксихлорохин).

        Основное действие: снижают остроту симптомов и замедляют прогрессирование болезни.

        (если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

        Примеры препаратов: салазопиридазин, сульфасалазин.

        • Оказывают модифицирующее действие на течение болезни.
        • Останавливают усугубление симптомов.
        • Подавляют выработку агрессивных агентов.

        Средства, содержащие соли золота

        Примеры лекарств: ауротиомалат, ауронофин.

        Биологические агенты

        Примеры лекарств: ембрел, оренция, ритуксан, ремикад, кинерет, хумира.

        Основное действие: это генномодифицированные препараты, модифицирующие реакцию ферментов иммунной системы (биологическую реакцию).

        Наиболее эффективно лечить ревматоидный артрит, назначая одновременно несколько препаратов базисной терапии, т. к. они усиливают действие друг друга, ускоряя получение результата. Например, прекрасно показали себя схемы лечения:

        Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

        Лекарственные средства нестероидного противовоспалительного действия – экстренная помощь для купирования болевого синдрома и снятия воспаления суставов. Лечить заболевание с помощью НПВП необходимо под строгим контролем ревматолога. Требуется корректировка суточной дозировки лекарства после наступления эффекта от действия препаратов базисной терапии.

        С помощью нестероидных препаратов нельзя лечить само заболевание. Но они эффективно снижают неприятную симптоматику, таким образом значительно улучшая качество жизни человека.

        Примеры лекарств: пироксикам, бутадион, индометацин, кетанов (кетопрофен), ибупрофен (нурофен).

        Действие препаратов: купируют болевой синдром и снижают воспалительные процессы в тканях суставов и околосуставных сумок.

        Кортикостероиды спасают в тяжелых ситуациях, когда проявления ревматоидного артрита настольно ярко выражены, что не позволяют человеку без боли совершать ни одного движения. С ними можно лечить боль и воспаление с высокой эффективностью. Их назначают с особой осторожностью, т. к. кортикостероиды – это гормоны стресса. При пероральном применении они способны нанести сильный удар по всем системам и органам, поэтому для безопасного лечения ревматоидного артрита используют лекарственные формы местного действия.

        Кортикостероиды, вводимые непосредственно в ткани пораженного сустава, мгновенно купируют боль, останавливают воспалительный процесс и способствуют общему улучшению состояния больного. Но лечебное действие длится не больше месяца, а при отмене препарата все негативные проявления возвращаются, в большинстве случаев с удвоенной силой.

        Примеры средств: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, метилпреднизолон, бетаметазон.

        2. ЛФК при ревматоидном артрите

        Принудительные движения, которые заставляют напрягаться больные суставы – губительно сказываются на лечебном процессе. Но необходимы специальные упражнения, которые помогают приспособиться сохранившимся рабочим тканям к новым условиям функционирования и частично восстановить функцию пораженных тканей. Такие упражнения делают терапию ревматоидного артрита эффективной и прогрессирующей.

        Упражнения лечебной физкультуры не должны перегружать суставы и наносить дополнительный вред тканям. Их цель – улучшение питания тканей и восстановление двигательной функции сустава.

        Ни в коем случае нельзя проводить занятия лечебной физкультуры в остром периоде любого инфекционного заболевания, при дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности 2 и 3 степени.

        Упражнения ЛФК в схеме лечения ревматоидного артрита – эффективное средство сокращения утреннего восстановления движений, сохранения оставшихся функциональных способностей суставов и частичного восстановления утраченных.

        Техника проведения упражнений для лечения ревматоидного артрита выбирается строго индивидуально. Необходимо учитывать состояние больного, возможности пораженных суставов и риск нанесения непреднамеренных травм.

        Лечение при ревматоидном артрите проводится с применением процедур физиотерапии. Они снижают активность воспалительных процессов, купируют боль, способствуют восстановлению поврежденных тканей. Назначают физиотерапию только после снятия болевого синдрома и купирования воспаления.

        4. Домашнее лечение народными средствами

        Природные рецепты в лечении ревматоидного артрита эффективны и безопасны. Большинство ревматологов рекомендует обязательно включать в схему лечения отвары, настои и мази, сделанные из лекарственных растений.

        Первое место лечении ревматоидного артрита в домашних условиях занимает обычный картофель. Состав этого популярного овоща способствует повышению эффективности основного лечения и помогает иммунной системе вернуться в нормальный режим работы.

        Приготовление: картофель среднего размера разотрите на терке. Полученную массу залейте стаканом обычного кефира.

        Приготовление: пригоршню цветов лютика (25–30 шт.) разотрите в ступке до появления сока.

        Сок редьки, мед и водка

        Приготовление: 2 стакана сока, выжатого из черной редьки, 2/3 стакана меда и полстакана водки тщательно перемешайте до однородной массы.

        Перед применением народных рецептов обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом. Зная все нюансы течения вашей болезни, специалист поможет выбрать наиболее действенное средство, посоветует максимально эффективный способ его использования.

        Ревматоидный артрит – заболевание, которое не выбирает возраст человека. Оно может возникнуть и у ребенка, и у пенсионера. Только внимательное отношение к своему здоровью, своевременное обращение к ревматологу, скрупулезное выполнение всех назначений и непрерывное лечение может избавить от негативных проявлений, остановить процессы разрушения тканей и сделать лечение при ревматоидном артритемаксимально эффективным.

        Автор: Светлана Кант

        Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает 0,5–2% от общей численности населения в промышленно развитых странах [1, 2]. У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [3]. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.

        Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное приводить к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.

        Патогенез заболевания весьма сложен и во многом недостаточно изучен. Несмотря на это, к настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии ревматоидного воспаления, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него (рис. 1). Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов — цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате — к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.

        Лечение ревматоидного артрита

      14. медикаментозную терапию;
      15. немедикаментозные методы терапии;
      16. ортопедическое лечение, реабилитацию.
      17. Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:

      18. подавляя избыточную активность иммунной системы;
      19. блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.
      20. Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.

        В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.

        Собственно противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро — в течение 1–2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.

        Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении). Имеются данные о подавлении прогрессирования эрозивного процесса в суставах при длительной терапии низкими дозами глюкокортикостероидов и о положительном их влиянии на функциональный статус больного. В то же время из практики хорошо известно, что назначение только глюкокортикостероидов, без других иммуносупрессивных средств (БПВП), редко дает возможность достаточно эффективно контролировать течение болезни.

        Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.

        Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.

        Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:

      21. купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;
      22. торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
      23. улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.
      24. Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов [4, 5], показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии [7] и магнитно-резонансной томографии [8] у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.

        При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.

        Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом [9]. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно» [10].

        Классические БПВП обладают следующими свойствами.

      25. Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.
      26. Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.
      27. Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.
      28. Способность индуцировать клиническую ремиссию.
      29. Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1–3 мес от начала лечения).
      30. БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения. Основные параметры, характеризующие БПВП, представлены в таблице 1.

        БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.

        К БПВП первого ряда относятся следующие.

      31. Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7,5–25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2–4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3–4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).
      32. Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.
      33. Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.
      34. БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

        БПВП способны вызвать значительное улучшение (хороший клинический ответ) приблизительно у 60% пациентов. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2–3 года и более. Большинство клинических рекомендаций подразумевают неопределенно долгое применение поддерживающих дозировок БПВП для сохранения достигнутого улучшения.

        При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

      35. метотрексат + лефлуномид;
      36. метотрексат + циклоспорин;
      37. метотрексат + сульфасалазин;
      38. метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.
      39. В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

        Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ. biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.

        К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

      40. инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α);
      41. ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));
      42. анакинра (воздействует на интерлейкин-1);
      43. абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).
      44. Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.

        К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:

      45. угнетение противоинфекционного и (потенциально) противоопухолевого иммунитета;
      46. риск развития аллергических реакций и индуцирования аутоиммунных синдромов, связанный с тем, что биологические препараты по химической структуре являются белками;
      47. высокая стоимость лечения.
      48. Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.

        Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. Блокаторы ФНО-α являются наиболее широко применяемыми биологическими средствами в мире.

        В России зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α. Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. У пациентов с недостаточной эффективностью терапии средними и высокими дозами метотрексата инфликсимаб существенно улучшает ответ на лечение и функциональные показатели, а также приводит к выраженному торможению прогрессирования сужения суставной щели и развития эрозивного процесса.

        Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность одного или более БПВП, применявшихся в полной дозе (в первую очередь метотрексата), с сохранением высокой воспалительной активности (пять и более припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом может быть назначена сразу.

        До назначения инфликсимаба требуется провести скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба). Рекомендуемая схема применения: начальная доза 3 мг/кг массы тела больного в/в капельно, затем по 3 мг/кг массы тела через 2, 6 и 8 нед, далее по 3 мг/кг массы тела каждые 8 нед, при недостаточной эффективности доза может повышаться вплоть до 10 мг/кг массы тела. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. Следует иметь в виду, что повторное назначение инфликсимаба после окончания курса лечения этим препаратом ассоциировано с повышенной вероятностью реакций гиперчувствительности замедленного типа.

        Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). Действие ритуксимаба направлено на подавление В-лимфоцитов, которые не только являются ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, но и выполняют важные регуляторные функции на ранних стадиях иммунных реакций. Препарат обладает выраженной клинической эффективностью, в том числе у больных, недостаточно отвечающих на терапию инфликсимабом.

        Для лечения ревматоидного артрита препарат применяется в дозе 2000 мг на курс (две инфузии по 1000 мг, каждая с промежутком в 2 нед). Ритуксимаб вводится внутривенно медленно, рекомендуется проведение инфузии в условиях стационара с возможностью точного контроля за скоростью введения. Для профилактики инфузионных реакций целесообразно предварительное введение метилпреднизолона 100 мг. При необходимости возможно проведение повторного курса инфузий ритуксимаба через 6–12 мес.

        Согласно европейским клиническим рекомендациям, ритуксимаб целесообразно назначать в случаях неэффективности или невозможности проведения терапии инфликсимабом. Возможность применения ритуксимаба в качестве первого биологического препарата служит в настоящее время предметом исследований.

        Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.

        Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

        Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4–6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.

        Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.

        Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.

        Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев — и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг — для бетаметазона, 40 мг — для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг — для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4–5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3–4 точки.

        Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1–3 дней и сохраняется в течение 2–4 нед при хорошей переносимости.

        В связи с этим повторные инъекции глюкокортикостероидов в один сустав нецелесообразно назначать ранее чем через 3–4 недели. Проведение курса из нескольких внутрисуставных инъекций в один и тот же сустав не имеет терапевтического смысла и чревато осложнениями (локальный остеопороз, усиление деструкции хряща, остеонекроз, нагноение). В связи с повышенным риском развития остеонекроза внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в тазобедренный сустав в целом не рекомендуется.

        Глюкокортикостероиды для локального применения назначаются в качестве дополнительного метода купирования обострений ревматоидного артрита и не могут служить заменой системной терапии.

        НПВП. Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.

        Действие НПВП при ревматоидном артрите — уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.

        Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.

        Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.

      49. Не существует значимых различий между НПВП в плане эффективности (для большинства препаратов эффект пропорционален дозе вплоть до максимальной рекомендуемой).
      50. Существуют значительные различия между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения ЖКТ.
      51. Частота нежелательных эффектов обычно пропорциональна дозе НПВП.
      52. У пациентов с повышенным риском развития НПВП-ассоциированного поражения ЖКТ риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы, мизопростола.
      53. Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным. Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.

        К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

        Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Ряд клинических исследований продемонстрировал повышенную вероятность развития тяжелой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов, получавших препараты из группы коксибов, в связи с чем возможность лечения целекоксибом должна обсуждаться с особой осторожностью у больных с ИБС и другими серьезными кардиоваскулярными патологиями.

        Дополнительные медикаментозные методы лечения. В качестве симптоматического анальгетика (или дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП) может использоваться парацетамол (ацетаминофен) в дозе 500–1500 мг/сут, который обладает относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30–50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.

        Общие принципы ведения больных РА

        Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии [9]. Другие лечебные средства используются по мере необходимости.

        Больной должен быть информирован о характере своего заболевания, течении, прогнозе, необходимости длительного сложного лечения, а также о возможных нежелательных реакциях и схеме контроля за лечением, неблагоприятных сочетаниях с другими препаратами (в частности, алкоголем), возможной активации очагов хронической инфекции на фоне лечения, целесообразности временной отмены иммуносупрессивных препаратов при возникновении острых инфекционных заболеваний, о необходимости контрацепции на фоне лечения.

        Терапия ревматоидного артрита должна назначаться врачом-ревматологом и проводиться под его наблюдением. Лечение биологическими препаратами может проводиться только под контролем ревматолога, имеющего достаточные знания и опыт для его проведения. Терапия является длительной и подразумевает периодический контроль активности болезни и оценку ответа на терапию. Упрощенный алгоритм представлен на рисунке 2.

        Мониторинг активности болезни и ответа на терапию включает оценку показателей суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), острофазовых показателей крови (СОЭ, СРБ), оценку боли и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, оценку функциональной активности больного в повседневной деятельности с помощью русского варианта опросника состояния здоровья (HAQ). Существуют признанные международным сообществом ревматологов методики количественной оценки ответа на лечение с помощью рекомендованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) индекса DAS (Disease Activity Score) и критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) [1]. Кроме того, должен осуществляться мониторинг безопасности проводимой пациенту терапии (в соответствии и формуляром и существующими клиническими рекомендациями). В связи с тем, что эрозивный процесс может развиваться даже при низкой воспалительной активности, помимо оценки активности болезни и ответа на терапию обязательно применяется рентгенография суставов. Прогрессирование деструктивных изменений в суставах оценивают путем стандартной рентгенографии кистей и стоп с использованием рентгенологической классификации стадий ревматоидного артрита, количественных методик по индексам Sharp и Larsen. С целью мониторинга состояния больного обследование рекомендуется проводить с определенной периодичностью (табл. 2).

        Лечение резистентного к терапии РА

        Резистентным к лечению целесообразно считать пациента с неэффективностью (отсутствием 20% улучшения по основным показателям) как минимум двух стандартных БПВП в достаточно высоких дозах (метотрексат — 15–20 мг/нед, сульфасалазин — 2000 мг/сут, лефлуномид — 20 мг/сут). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Существуют следующие пути преодоления резистентности к терапии:

      54. назначение биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб);
      55. назначение глюкокортикостероидов;
      56. применение комбинированной базисной терапии;
      57. применение БПВП второго ряда (циклоспорин и др.).
      58. С точки зрения отдаленных результатов в отношении функциональных нарушений, качества жизни и ее продолжительности оптимальной стратегией терапии ревматоидного артрита является многолетнее лечение БПВП с планомерной сменой схемы их применения по мере необходимости [11].

      59. Клинические рекомендации. Ревматология/ под. ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 288 с.
      60. Emery P., Suarez-Almazor M. Rheumatoid Arthritis// Clin Evid. 2003; 10: 1454–1476.
      61. Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е., Чичасова Н. В., Чемерис Н. А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита// Клиническая фармакология и терапия. 2005. Т. 14. № 1. С. 72–75.
      62. Балабанова Р. М., Каратеев Д. Е., Кашеваров Р. Ю., Лучихина Е. Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите// Научно-практическая ревматология. 2005. № 5. С. 31–34.
      63. Goekoop-Ruiterman Y. P., de Vries-Bouwstra J. K., Allaart C. F. et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial// Arthritis Rheum. 2005; v. 52; 11: 3381–90.
      64. Smolen et al. Therapeutic strategies in early rheumatoid arthritis //Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2005; 19; 1: 163–177.
      65. Breeveld F. C., Emery P., Keystone E. et al. Infliximab in active early rheumatoid arthritis// Ann Rheum Dis 2004; 63: 149–155.
      66. Quinn M. A., Conaghan P. G., O’Connor P. J. et al. Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage, with sustained benefit after infliximab withdrawal: results from a twelve-month randomized, double-blind, placebo-controlled trial// Arthritis Rheum. 2005; 52; 1: 27–35.
      67. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update// Arthritis Rheum. 2002; 46: 328–346.
      68. Quinn M. A., Emery P. Window of opportunity in early rheumatoid arthritis: possibility of altering the disease process with early intervention// Clin Exp Rheumatol. 2003; 21; Suppl 31: 154–157.
      69. Каратеев Д. Е. Ретроспективная оценка многолетней базисной терапии у больных ревматоидным артритом// Научно-практическая ревматология. 2003. № 3. С. 32–36.
      70. Д. Е. Каратеев, доктор медицинских наук